超声引导下穿刺在甲状腺TI-RADS 4类结节诊断中的价值

张俊义

甲状腺结节是临床常见的疾病之一。有资料显示，近年来甲状腺结节发病率呈上升，可达19%～67%，其中恶性结节仅占5%左右[1]。术前由于缺乏有效准确的诊断方法，部分患者经超声检查发现结节后，需经手术来明确结节的性质，给患者带来不必要的痛苦。因此，寻找具有安全有效的甲状腺结节良恶性诊断方法，规避因诊断偏差给患者造成不必要的手术损伤，有助于甲状腺良性结节患者的治疗及预后改善。细针穿刺细胞学检查（FNA）结果可作为甲状腺结节处理方法的依据，可有效减少不必要的手术，提高甲状腺恶性手术率[2]。超声引导下细针穿刺抽吸活检（US-FNAB）具有安全性高、诊断准确度高等特点[3]，可以在术前有效诊断甲状腺结节良恶性。本研究将超声引导下细针穿刺抽吸活检结果与术后组织病理学结果进行比较分析，探讨将US-FNAB应用于甲状腺TI-RADS 4类结节术前诊断中的价值。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集浙江省余姚市第二人民医院于2013年1月至2016年12月期间接诊收治的176例TI-RADS4类甲状腺结节患者临床资料进行回顾性分析，患者均接受US-FNAB检查，共184个TI-RADS4类结节病灶，其中峡部17个，左侧叶82个，右侧叶85个。其中男70例，女106例；年龄38～69岁，平均年龄（53.46±27.13）岁。纳入标准：参考文献[4]制定的TI-RADS分级诊断标准，经超声引导下细针穿刺抽吸活检显示存在以下5大征象众的一项或多项：极低回声、纵横比＞1、微钙化、边缘不光整以及异常肿大淋巴结；其中具有1项超声恶性征象归为TI-RADS4a类；具有两项超声恶性征象归为TI-RADS4b类；具有两项以上超声恶性征象归为TI-RADS 4c类。患者及家属均对研究知情同意。

1.2方法 患者术前均进行 USFNAB，采用百盛Mylab90彩色多普勒超声诊断仪进行诊断分析，探头选择LA-523宽频探头，设置频率为4～13 MHz。诊断开始前嘱患者仰卧，头向后仰，便于颈部充分暴露，从而全面扫查甲状腺，选择二维超声对结节所在部位、结节大小、边界、内部回声以及钙化情况进行观察，选择彩色多普勒超声对结节周边及内部血供情况进行观察，并按照TI-RADS分级诊断标准标准进行分类；分类后属于TIRADS4类的患者需要进行 US-FNAB，同时准确记录结节的位置，确保手术中病理取材位置与超声图像显示位置相符。常规消毒、铺巾、局麻后，选择最短入路，在实时超声引导下采用23G吸引活检针对结节进行穿刺抽吸，重复上述操作2～3次，涂片4～6张送细胞学检查。所有患者超声检查均有2名主治或以上超声科医师完成。

1.3观察指标 比较分析超声引导下细针穿刺抽吸活检结果与术后组织病理学结果，并用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率这5个方面判断US-FNAB细胞诊断价值。US-FNAB分类标准：符合2016年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》，将甲状腺FNA的细胞学检查结果分为5大类：恶性、可疑恶性、不确定、良性及不能诊断[5]。将诊断结果为恶性及可疑恶性列入阳性范畴，由于不确定性指准确排除恶性，故与良性列入阴性范畴，剔除US-FNAB细胞学不能诊断病例。

1.4统计分析 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，各组诊断准确率比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1TI-RADS4类结节US-FNAB细胞诊断结果 以术后病理检查为TI-RADS 4类结节的确诊结果，184个可疑恶性结节中，术后病理证实恶性结节96个，良性88个。US-FNAB细胞诊断结果见表1。US-FNAB阳性结节95个，阴性结节89个；95个阳性结节中经病理证实为恶性结节91个，89个阴性结节中，14个接受外科手术，术后经病理结果证实为恶性5个；75个未接受手术治疗，随访9个月后，无明显变化，可视为良性。TIRADS4b类结节US-FNAB细胞诊断结果与实际诊断结果，差异有统计学意义（＜0.05），4a及4c类结节US-FNAB细胞诊断结果与实际诊断结果，差异无统计学意义（＞ 0.05）.见表 2。

2.2US-FNAB细胞诊断价值 USFNAB检查阳性95例，经病理证实为恶性91例，桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎各2例，假阳性率为4.54%（4/88）。US-FNAB检查阴性89例，术后经病理结果证实5例为恶性（假阴性），其中滤泡癌和髓样癌各2例，乳头状癌1例，假阴性率为5.21%（5/96）。US-FNAB诊断TIRADS 4类结节的诊断准确率与病理检查诊断准确率差异均无统计学意义（4a2=0.51＞ 0.05；4b2=3.31＞0.05；4c2=0.01＞0.05）。见表3。

表1　TI-RADS 4类结节US-FNAB细胞诊断结果 个

3　讨论

高分辨率超声近年来在临床具有广泛的应用，在检查甲状腺结节中准确率很高，但由于甲状腺结构较为特殊，因此超声图像较为复杂，对结节良恶性的判断仍存在一定的误诊[6]。TI-RADS是针对甲状腺结节分类的方法之一，经此方法分为TI-RADS4类的结节为可疑恶性结节，此类结节患者多数需要进行手术治疗。TI-RADS4类结节恶性风险具有很高的不确定性；若诊断不当，结节属于良性的患者直接手术会造成较大的损伤。

本研究结果显示，184个TI-RADS 4类结节中，细胞学诊断恶性65个，可疑恶性30个，良性77个，不确定12个；经术后病理诊断证实恶性96个，良性88个，TI-RADS 4b类结节US-FNAB细胞诊断结果与实际诊断结果差异有统计学意义（＜0.05）。其中TI-RADS 4a实际恶性率为9.62%（5/52），TI-RADS 4b实际恶性率59.14%（55/93），TI-RADS 4c实际恶性率92.31%（36/39）。此结果提示结节恶性率随TI-RADS4类结节类别的提高而随之增高。在本研究中，USFNAB细胞诊断TI-RADS4类结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为91%、84%、91%、84%及95.11%。TI-RADS 4类结节 US-FNAB诊断准确率与病理检查诊断准确率差异均无统计学意义（均＞0.05）。这提示US-FNAB细胞诊断效果显著，可用于TI-RADS 4类甲状腺结节的诊断。

表2　TI-RADS 4类结节US-FNAB细胞诊断结果与实际诊断结果比较 个

表3　TI-RADS4类结节US-FNAB细胞诊断价值 %

TI-RADS分类对US-FNAB术前评估进行必要的补充，对于不同结节应采取不同的治疗策略，以避免增加患者负担，浪费医疗资源[7]。本研究中TI-RADS 4a类结节US-FNAB细胞诊断阳性率为9.62%（5/52），可进行短期随访、复查，必要时再进行US-FNAB。对于TI-RADS 4c类结节，可积极采取手术治疗或USFNAB；若细胞学检查结果为阴性，为了避免假阴性的存在，需定期密切随访，积极治疗。对于TI-RADS 4b类结节性质常规二维超声诊断较为困难，建议行US-FNAB。患者结节大小和位置，操作医生临床经验及抽吸技术是否熟练等多方面因素均会影响细针穿刺抽吸活检的成功率，往往需要重复穿刺操作，从而提高诊断效果[8]。

参考文献：

[1] 朱玲斐,孙龙,邹桂兰,等.超声引导下细针穿刺细胞学检查对甲状腺良恶性结节的诊断价值[J].现代实用医学,2015,27(3):302-303.

[2] 董屹婕,詹维伟.超声引导下细针穿刺在甲状腺结节诊断和鉴别诊断中的价值[J].中国实用外科杂志,2015,35(6):613-619.

[3] 朱澄妍,邱君斓,沈祎,等.超声引导下细针穿刺对老年患者甲状腺结节的诊断价值[J].实用老年医学,2016,30(6):487-489.

[4] 徐倍,钱明平,柴丽,等.超声引导下细针穿刺抽吸活检在TI-RADS 4a类甲状腺结节中的应用[J].同济大学学报:医学版,2015,36(2):93-96.

[5] 李晓曦.2016年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读[J].中国实用外科杂志,2017,37(2):157-161.

[6] 孔德华,黄丽丽,周琦,等.甲状腺良恶性结节超声弹性成像的误诊分析[J].中国超声医学杂志,2014,30(11):968-970.

[7] 郑斌,詹维伟,倪晓枫,等.超声引导下细针穿刺抽吸活检对TI-RADS4类甲状腺结节的诊断价值[J].上海交通大学学报:医学版,2014,34(8):1206-1209.

[8] 汤颖,刘彦君,崔海峡.TI-RADS4类甲状腺结节采用超声引导下细针穿刺抽吸活检的诊断价值[J].中国继续医学教育,2016,8(17):54-55.