长程脑电图监测对癫痫无发作患者停药后复发风险的预估

王立阳 赵国祥 袁文林 孙祥喜 周学俊

盐城市第四人民医院神经内科，江苏 盐城 224003

癫痫无发作患者停药可避免药物的不良反应，改善生活质量，但停药有复发的风险，目前尚无统一的标准指导癫痫无发作者何时可以停药；一般认为无癫痫临床发作2～4 a可渐撤除抗癫痫药物[1]，但具备哪些条件撤除抗癫痫药物有助于降低癫痫的复发率，一直是临床医生的重要课题。脑电图是癫痫诊疗过程中最重要的检查方法，对明确诊断、指导治疗及判断疗效有重要的参考价值，而动态脑电图、视频脑电图相比于普通脑电图具备阳性率高，假阳性率及假阴性率低的优点。本文对盐城市第四人民医院神经内科门诊62例癫痫无发作3 a以上，开始撤停药物的患者进行2～3 a的随访，分析癫痫无发作患者撤药前、停药前的长程脑电监测及复发情况，以探讨长程脑电监测对癫痫无发作者停药后复发风险的预估作用。

1 资料与方法

1.1一般资料本组62例患者为盐城市第四人民医院神经内科2009-01—2011-12门诊病人，其中男37例，女25例，年龄7～32岁，临床发作病程1个月～5 a，所有病例均经EEG、AEEG确诊，颅脑MRI排除颅内器质性病变，对照国际抗癫痫联盟(ILAE)1981年癫痫分类诊断标准符合原发性癫痫的诊断，其中全面强直阵挛发作25例，失神发作6例，单纯部分性发作6例，复杂部分性发作10例，部分性发作继发全面性发作15例。

1.2设备使用上海诺诚16导动态脑电图及日本光电EEG-1200C视频脑电图，按国际10-20系统放置头皮电极，监测单极及双极导联或其他导联，依次完成睁闭目、过度换气、闪光刺激检查等，描记24 h完整清醒-睡眠-觉醒周期，由2名专业脑电图医师判读结果。

1.3方法全部患者根据临床分型选择合适药物正规抗癫痫治疗癫痫无发作3 a以上，在开始撤药前均行24 h长程脑电图监测，完全停药前再行24 h脑电监测，之后进行2～3 a的随访，每年行长程脑电监测，并对复发情况进行记录、统计。撤药方法和速度[1]：失神发作不少于6个月，其他类型及多药联合治疗者不少于1 a。脑电图异常判读标准[2]：阵发性异常(癫痫样放电)包括：棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波、多棘慢复合波、高度节律失调、节律性爆发等。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

长程脑电图监测结果：全部62例癫痫无发作患者均在减药及停药前行长程脑电图监测，其中21例(男14例，女7例)记录到异常放电，异常率33.9%，其中失神发作2例，部分性发作继发全面性发作12例，全面强直阵挛性发作3例，复杂部分性发作4例，其长程脑电图监测主要表现为：广泛性双侧对称同步3 Hz棘慢复合波发放，广泛分布或额区为主少量棘波、棘慢波散发(图1)，一侧或双侧偶发尖波、尖慢复合波、限局性慢波(图2)；21例患者中，清醒期长程脑电图发现有异常放电者3例(14.3%)，清醒期与睡眠期均有异常放电者2例(9.5%)，睡眠期16例(76.2%)，睡眠期间发现癫痫样放电明显高于清醒期；21例患者中接受单药治疗者9例，2种及以上药物联合治疗者12例。

临床随访结果：所有患者随访2～3 a，撤药开始至第1年的随访中，21例脑电图异常放电者撤、停药后6例复发，复发率28.6%，41例脑电图无癫痫样放电者撤、停药后4例复发，复发率9.7%；2～3 a的随访，脑电图有异常放电者3例复发，复发率14.3%，总体复发率42.9%；脑电图无异常放电者有2例复发，复发率4.9%，总体复发率14.6%。减停药前长程脑电图有癫痫样放电患者停药后复发率与无癫痫样放电患者复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.368，P<0.05)。复发后处理[3]：减停药过程中及停药后1 a内出现癫痫复发，恢复既往药物治疗并随访，停药1 a后出现有诱因的发作，随访，暂不处理，2次以上发作根据脑电图情况评估确定再次治疗。

3 讨论

合适的抗癫痫药物治疗可使65%～85%的癫痫患者发作得到控制[4]，但癫痫患者停药后易复发，由于害怕复发许多癫痫患者在癫痫无发作后仍继续长期抗癫痫药物治疗，癫痫无发作患者一方面需考虑继续服用抗癫痫药物引起的过度治疗及不良反应，另外还要考虑撤停药导致的复发风险，因此是否停药、何时停药是普遍而且重要的临床问题，目前没有足够的证据表明癫痫无发作患者停药的最佳时间是什么[5]。

停用抗癫痫药物的必要条件最重要的是开始停药前癫痫无发作持续的时间[6]，许多学者认为癫痫完全控制发作后儿童1～2 a，成人2～5 a可以考虑停药[7]，VERROTTI等[8]认为癫痫儿童在癫痫无发作2 a后停药癫痫复发的风险较低，2013年ILAE提出至少癫痫无发作3 a以上的患者可以减停药[9]，然而许多报道认为癫痫儿童在经过2～4 a的癫痫无发作后停药癫痫复发率约为30%[10-15]。撤停抗癫痫药物1～2 a后的复发危险因素有[1]：(1)年龄16岁以下；(2)用一种以上抗癫痫药物；(3)开始用抗癫痫药物治疗后仍有发作者；(4)有强直阵挛发作史；(5)有肌阵挛发作史；(6)前1 a有异常脑电图；(7)活动性癫痫病史长；(8)有发作家族史。多数学者认为停药前脑电图监测对减停抗癫痫药物有重要的参考价值，LI[16]的针对国外15项研究的荟萃分析显示：在撤除抗癫痫药物前，异常的脑电图记录，尤其是阵发性异常，预示着复发的高风险；而约80%的棘波或尖波在睡眠描记时才能发现[17]，完整的清醒-睡眠-觉醒脑电图监测有利于发现在非快速眼动睡眠期中最容易出现的痫样放电[18]，常规普通脑电图检测癫痫样活动敏感性差[19]，OVERWEG[20]的研究表明普通脑电图对抗癫痫药物停药后复发的预测价值是值得怀疑的，建议在停药前行长程脑电图监测。

LAMBERINK[21]等的一项Meta分析，关于癫痫无发作患者停药后复发风险及长期结局的个体化预测模型研究中指出：癫痫复发的独立预测因素包括癫痫缓解前病程、停用抗癫痫药物之前无发作的时间、癫痫发作年龄、既往热性惊厥病史、缓解前癫痫发作的次数、无自限性癫痫综合征、发育迟滞以及停药前脑电图异常放电等。本文仅就癫痫无发作患者停用抗癫痫药物之前脑电图异常放电的独立风险因素进行分析，故选择病例为原发性癫痫患者，尽量排除其他风险因素带来的影响，结果发现抗癫痫药物治疗后3 a癫痫无发作患者停药前行长程脑电图监测有阵发性异常者21例，共9例(42.9%)在3 a内复发，41例长程脑电图无异常放电者6例(14.6%)复发，这个结果与其他学者[22]分析2组国外资料得出的结论基本相符，即仅以临床停止发作的时间为唯一停药条件，不考虑脑电图的情况，其复发率为21%～40%，而除了临床停止发作外同时考虑脑电图的改善情况再停药，癫痫的复发率为4%～27%；两者比较有显著差异，显示痫性异常放电与复发显著相关，在没有其他预测因素的情况下，考虑长程脑电图监测对癫痫无发作患者停药后复发风险的预估具有重要的参考价值，临床癫痫无发作患者考虑停药前如长程脑电图监测有阵发性异常者不建议撤停药物。另外由于癫痫无发作患者不论停药前长程脑电图监测有无异常都有一定的癫痫复发率，据报道大部分(70%～80%)在第1年内复发[23-25]，第2年以后复发率较低，所以有必要进行2 a或以上每年至少一次的长程脑电图监测。

图1 各导可见棘慢复合波短程阵发，前头部显著

图2 一侧或双侧偶发(棘)波、尖(棘)慢复合波、局限性慢波

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