脑血管支架植入手术治疗缺血性脑血管病48例临床分析

林凯龙 许业强 罗静芳 李洪芳 段梦葵 马利纯

中国人民解放军第六十中心医院神经内科，云南 大理 671000

缺血性脑血管病(ischemic cerebral vascular disease，ICVD)是一种由脑供血动脉狭窄或闭塞引起的脑组织缺血缺氧性疾病，发病率高，且后期由于发现不及时或治疗不恰当有相当一部分病人会发生脑梗死，严重危及患者的生命健康。动脉粥样硬化是缺血性脑血管病发生的最常见病因，高血压、高血糖、高血脂等多种因素参与斑块形成，进而导致脑血管不同程度狭窄引起缺血性脑血管病的发生[1-5]。因此，脑动脉粥样硬化及狭窄成为了临床研究及治疗缺血性脑血管病的重点。

脑血管支架植入及血管成形手术已成为治疗各种原因导致的脑血管狭窄的首选方法之一，其主要通过使狭窄部位的血管重建恢复局部脑组织血液供应从而有效防治缺血性脑卒中的发生[6-9]。但该手术目前仍存在多种潜在并发症，如颈动脉窦反应、高灌注综合征、颅内出血、支架内再狭窄等，其中支架放置的部位、血管狭窄程度以及患者术后口服抗斑块药物的依从性都决定了术后并发症的发生概率。综上可知，手术的技术水平、围手术期的护理乃至术后的随访都对手术并发症的防治至关重要。

本文报道中国人民解放军第六十中心医院2015-01—2018-01脑血管支架植入及血管成形手术治疗缺血性脑血管病共48例，总结了疾病发生风险因素、血管病变情况、术后并发症及预后情况，为后续脑血管介入手术提供了有价值的借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料本组选取2015-01—2018-01入院患者共48例，男36例，女12例；年龄35～73岁，平均53.5岁。

1.2临床表现48例患者诊断ICVD，其中头颅CT或MRI明确发现梗死病灶25例，既往有高血压史28例，糖尿病史8例，冠心病史4例，皆非急性冠脉综合征，暂无需转送心内科处理。患者入院后均行经颅多普勒超声(Transcranial Doppler，TCD)及颈部血管超声检查初步了解脑血管病变(狭窄、斑块、硬化等)情况，其中颈部血管超声发现狭窄或粥样斑块的40例(83.3%)，而上述两种病变都存在17例(35.4%)。

48例患者在支架植入术前均行全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查进一步筛查存在明确血管狭窄病变的患者，其中颈内动脉系统存在狭窄或闭塞34例，椎基底动脉系统存在狭窄或闭塞25例，锁骨下动脉狭窄3例，合并不同血管两处及以上狭窄或闭塞22例。严格管控脑血管支架植入手术的适应证及禁忌证，其适应证为：(1)患者存在肢体偏瘫、言语含糊、饮水呛咳、眩晕发作等特定临床症状并与责任狭窄血管所支配脑区的病例生理特点相一致，且狭窄程度≥50%；(2)患者无特定临床症状但脑血管狭窄程度≥70%；(3)患者血管狭窄部位在技术层面上适合放置支架且预估能有效恢复支配脑区供血。禁忌证为：患者存在严重的心肺肝肾基础疾病、出血性疾病、多发性大动脉炎急性期、斑块易脱落等情况。

1.3手术方法手术麻醉方式视支架放置部位、手术难易程度、患者基本情况等决定，手术行股动脉穿刺，将导管至于血管病变近端3～5 cm处，视情况给予在血管病变远端预先放置保护伞防止斑块脱落以及在血管病变处给予球囊扩张血管(支架放置前后均可)，之后在血管病变处放置相应规格颅内动脉支架，同一部位放置支架数目根据该部位血管狭窄程度、支架稳定性以及是否存在动脉夹层决定。术中常规采取持续静脉肝素抗凝治疗，密切监测患者心率、血压以及意识状态，酌情给予相应药物维持患者生命体征、稳定患者情绪以及处理各种突发症状(如头痛、头晕、心慌、恶心等)。术中及术后根据情况局部行DSA检查明确血管及支架情况。手术完毕后股动脉穿刺点止血压迫20 min或采用血管缝合器缝合后止血压迫10 min。

1.4术后处理穿刺部位给予加压包扎24 h(若采用血管缝合器加压包扎12 h)后拆除绷带。给予低分子肝素4 000 IU皮下注射7 d，口服氯吡格雷75～150 mg，1次/d，阿司匹林100～300 mg，1次/d，4～8周，之后氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d维持治疗。根据患者术后情况酌情使用药物维持生命体征、水电解质平衡及抗感染等治疗。

2 结果

48例患者共植入支架76个，其中颈内动脉系统支架41个(53.9%)，椎基底动脉系统支架30个(39.5%)，锁骨下动脉支架5个(6.6%)，在2个及以上部位植入支架的患者共13例，同一部位植入2个及以上支架共13处，其中大脑中动脉、椎动脉起始部及基底动脉3个部位典型支架植入前后DSA影像见图1。2例患者由于血管狭窄过重或完全闭塞以及血管严重扭曲，经反复尝试微导管、导丝无法通过狭窄处，决定终止手术。支架放置及球囊扩张后再次造影显示狭窄减少均在70%以上，其中3例(6.3%)狭窄完全解除，26例(54.2%)狭窄减少90%以上。

共6例患者出现明显术后并发症：(1)1例应激性失明，症状2 d后逐渐消失；(2)2例继发性癫痫大发作，给予抗癫痫、镇静等对症治疗，症状于2 d后逐渐缓解，出院1个月后回访癫痫症状未再发作；(3)2例颈动脉窦反应，主要表现为颈动脉窦部支架放置后血压、心率显著下降，其中反应最明显患者血压最低64/40 mmHg，心率最低34次/min，给予多巴胺、阿托品等药物后心率恢复正常，血压部分恢复，后持续多巴胺维持4 d后血压完全恢复正常；(4)2例颅内出血，皆为大脑中动脉支架植入，其中1例患者为蛛网膜下腔出血，于术后10 h左右突发头痛、恶心、烦躁不安等高灌注综合征表现，血压偏低，心率上升，给予止血、缓解血管痉挛、维持生命征等处理后症状仍持续加重且自主呼吸消失，患者家属要求放弃治疗，1例患者为右侧脑实质血肿(支架放置前后DSA影像及术后CT检查结果见图2)，于术后出现左上肢功能障碍症状，给予止血、脑保护、缓解血管痉挛等治疗后病情恢复平稳，血肿未进一步增大，临床症状部分缓解。对47例患者进行术后1个月回访均无明显不适症状，1例术后颅内出血患者死亡。

共15例患者在术后0.5～2 a复查DSA，其中12例患者颅内支架形态、位置良好，3例患者出现支架内再狭窄(图3为椎动脉起始部支架内再狭窄)，3例患者因其他部位血管新发狭窄行第2次脑血管支架植入手术。

图1 不同部位典型支架植入前后DSA影像对比

3 讨论

随着近几年来生活水平的提高、社会压力的剧增，越来越多的人忽视了对自身饮食、生活节奏的调节和控制，一些不良的生活饮食习惯加上人口老龄化趋势的加快，高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等疾病或亚疾病状态发作频率显著上升，这些因素都大大提高了心脑血管疾病的发生风险，而本文研究的48例ICVD患者中，有60.4%的患者(29例)既往有高血压、糖尿病或冠心病病史。ICVD的病变基础正是由于脑血管内膜长期处于上述各种血液或血流动力学异常因素的影响下发生一系列病理性改变，最终导致粥样斑块形成及管腔狭窄，引起血管供血区域脑组织缺血缺氧，严重者发生神经细胞大量坏死即脑梗死[10-14]。因此，早期诊断及干预脑血管病变能有效改善ICVD引起的脑组织缺血缺氧状态，预防或控制脑梗死的发生及进展。

头颅影像学检查(CTA、MRA)、颈部血管超声及TCD是诊断脑血管狭窄、闭塞、畸形等各种脑血管病变的重要依据，其中颈部血管超声主要明确颈动脉粥样硬化斑块的部位、大小以及管腔狭窄程度[15-18]。我科48例脑血管支架患者中>80%通过颈部血管超声发现不同程度的血管病变，且血管狭窄的部位及程度通过进一步DSA检查也大部分得到映证，因此颈部血管超声对初步筛查脑血管狭窄患者具有重要临床意义。

脑血管介入治疗是近10余年发展起来的一种针对多种脑血管病变(血管狭窄或闭塞、动脉夹层、动脉瘤等)微创手术疗法，在治疗ICVD及缺血性脑卒中方面，相较于传统药物治疗，其主要优势是直接通过支架或球囊作用于血管病变部位，通过物理方法快速直接有效地解除脑血管狭窄、促进血管重建以及恢复脑组织血液供应[19-20]。本文所观察的48例患者经脑血管支架植入及球囊扩张手术治疗后，血管狭窄短期内都得到大部分缓解，临床症状也大部分改善，表明血管介入治疗效果显著，短期内能迅速解除患者血管狭窄。但是，2例未成功放置支架的病例也表明，若血管病变未及时发现及治疗，可能因血管狭窄程度过重而错过治疗时机导致治疗失败，因此疾病发现、诊断及治疗的早晚对ICVD患者的预后非常重要。

图2 右侧大脑中动脉支架植入前后DSA影像对比及术后CT影像

图3 椎动脉支架植入术后2 a DSA影像

由于手术本身技术条件、人体病理生理改变以及术后服用抗凝、抗斑块药物的依从性等问题，脑血管介入治疗仍存在一系列术后并发症[21-26]。(1)颅内出血：由于患者本身血管严重硬化或扭曲导致导管导丝对血管壁造成损伤或破裂或者术区发生严重的高灌注综合征导致继发性血管破裂出血导致，是最严重的手术并发症，大脑中动脉、基底动脉等次级血管较易发生，本组有2例患者发生，1例蛛网膜下腔出血和1例脑实质血肿，皆为大脑中动脉支架植入，经综合治疗后1例患者出血基本控制，另1例因呼吸心跳中枢受压迫导致死亡，上述病例提示在之后脑血管支架手术特别是易导致颅内出血部位的支架手术中需要进行更加谨慎的术前评估及手术操作，并且重点关注围手术期的治疗及护理。(2)颈动脉窦反应：由于支架或球囊机械牵拉扩张颈动脉窦引起血管内膜和粥样斑块表面的撕裂，压迫刺激颈动脉窦部的压力感受器从而产生的血管-神经反射作用，常见的临床表现就是心率减慢和血压下降，多见于在颈内动脉和颈外动脉分叉处进行的介入手术，其持续时间与反应强度和病变处血管狭窄程度及长度、支架植入类型以及患者是否有心衰、低血压等基础疾病等相关。本组有2例患者发生较明显的颈动脉窦反应，皆为颈动脉窦部及颈内动脉起始部植入自扩张式支架，2例患者既往均有高血压病病史，平均血压为无心衰病史，经DSA检查双侧颈动脉窦部，1例患者为双侧中重度狭窄，1例患者为双侧中度狭窄，前者发生颈动脉窦反应更明显，给予多巴胺、阿托品治疗后生命征基本平稳，但血压仍持续偏低4 d，经多巴胺持续静脉泵入维持治疗后血压恢复至术前水平。因此，在颈动脉窦部进行在支架手术中选用对血管壁压力小的支架类型并且备好相关急救药物有助于降低发生概率和严重程度。(3)高灌注综合征：主要由于血管狭窄突然被解除后脑血流量突然增高所致局部血脑屏障受损及血管源性脑水肿，其主要临床表现为血压升高、术侧头痛、癫痫以及短暂性局灶神经功能缺损(偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍、失语)等，手术部位血管狭窄程度、患者基础血压水平以及术前脑组织缺血损伤程度都决定了高灌注综合征发生的概率及程度。本组有2例病人发生较明显的高灌注综合征，主要表现为术后24 h内出现意识障碍、全身强直抽搐等癫痫大发作症状，经CT排除颅内出血后，给予丙戊酸、地西泮、苯巴比妥抗癫痫、镇静，尼莫地平降血压及缓解血管痉挛，甘露醇减轻脑水肿处理，患者临床症状基本控制，出院后回访也未再发作。此外，之前所述2例颅内出血患者也考虑与高灌注综合征的继发反应相关。关于高灌注综合征的发病机制的研究已比较透彻，但针对该并发症的防治仍未有系统有效措施，因此，对该并发症主要目前主要以术前预防如控制血压以及术后及时对症治疗为主。(4)支架内再狭窄：其为支架术后的远期并发症，主要原因为患者未能控制饮食、生活节律以及未能遵医嘱规律服药抗凝、抗斑块药物，同时支架本身也会对血管内膜造成刺激，导致血栓斑块再次形成。本组有2例术后再狭窄患者，都为术后1 a复查DSA植入支架内血栓斑块再形成导致管腔闭塞，追问患者近1 a都未遵循医嘱擅自减少拜阿司匹林、氯吡格雷等药物剂量。因此，对脑血管支架植入病人除围手术期外，后期的支架情况复查及口服药物维持也同样重要。

综上，脑血管介入手术已成为治疗脑血管斑块形成及狭窄的有效方法，其与传统溶栓、抗斑块、活血及脑保护药物相结合治疗ICVD及脑梗死，能从更大程度上提高患者治疗的有效率，避免更大程度的梗死发生。但同时也需要严格掌握手术的适应证和禁忌证，做好术前评估，提高操作技术并注重围手术期及后期的治疗和复查，防治术后并发症的发生，使之成为一种安全、高效的疗法。

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