院内鲍曼不动杆菌感染患者预后危险因素分析

旷南岳，漆新文，李文军

（新疆生产建设兵团医院药学部，新疆乌鲁木齐 830001）

近年来随着抗菌药物的大量使用，鲍曼不动杆菌（AB）的感染形式越发严峻，由于该菌感染具有高耐药率、高病死率、不易清除、治疗棘手等特点，给临床工作带来极大的挑战。本研究回顾性分析2015年1月—2016年12月某综合性三甲医院141例院内AB感染患者的病例资料，了解影响其预后的独立危险因素，以期指导临床日常工作，为进一步降低病死率提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以某综合性三甲医院2015年1月—2016年12月住院期间药敏结果检出为AB感染患者的204例病例资料为研究对象。剔除重复检出、标本不合格、院外感染、确定为定植、随访失联的病例63例，剩余141例，以确诊为AB感染后60 d临床结局为依据分为死亡组（53例）和存活组（88例）。本研究中入选病例及标本均符合2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》［1］，排除入院后48 h内培养出AB的病例资料。多重耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的定义符合专家共识中的相关要求［2］，同一患者相同部位重复分离到的相同细菌只记录一次；标本不合格主要包括：标本污染、采集时间错误、送检不及时等，详细标准参考文献［3］；定植指各种病原微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代的现象。定植可局部培养出病原微生物，但患者无感染症状，一般不需抗感染治疗。根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》［4］，本研究认为患者死亡前AB未清除，并且临床表现为局部感染症状，严重的全身炎症反应综合征（SIRS），C-反应蛋白（CRP）、降钙素原等炎性指标的显著升高，以及持续的感染性影像学变化或感染性休克等，均认定为感染所致死亡。即本研究的死亡特指感染相关的死亡，包括由感染直接导致的死亡，也包括由感染相关的并发症间接导致的死亡。

1.2 方法 经查阅大量相关文献后，自制AB感染患者病例调查表用于收集相关数据，收集数据内容主要包括：患者人口学资料、入院科别、住院天数、是否入住ICU、3个月内住院史、3个月内抗菌药物使用史、手术史、长期卧床、基础疾病、确诊为AB感染前有创操作（有创通气、胃管、尿管、中心静脉置管）、确诊为AB感染前抗菌药物使用情况、确诊为AB感染前免疫制剂使用情况、确诊为AB感染前细菌检出及细菌耐药情况、确诊为AB感染前器官功能情况、急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）差值（确诊时 -入院时）、序贯性脏器衰竭评价评分（SOFA）差值（确诊时-入院时）以及随访患者确诊为AB感染后60 d临床结局。

1.3 统计学方法 采用SPASS 16.0软件进行统计分析。单因素分析采用t检验（计量资料）或χ2检验（计数资料），以P≤0.05为差异有统计学意义。单因素选用Enter方法筛选出p＜0.05的危险因素，将单因素分析结果结合临床可能的危险因素（包括是否多重耐药、基础疾病、有创通气、中心静脉置管）再进行多因素分析，最终得出院内AB感染预后的独立危险因素，再以得到的独立危险因素为依据采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，了解独立危险因素对患者生存率的影响。

2 结果

2.1 一般情况比较 本研究共纳入病例141例，年龄（73.63±14.57）岁，男90例，女51例，住院天数（34.21±32.42）d。死亡组53例，存活组88例，病死率为37.59%。两组在年龄、住院天数上差异有统计学意义（p＜0.05），在性别方面差异无统计学意义（P＝0.439）。见表1。

2.2 单因素分析 在23个研究数据中，共分析得出11个差异有统计学意义（P≤0.05）的危险因素以及2个保护因素，危险因素包括年龄、是否入住ICU、长期卧床、胃管、碳青霉烯类使用、糖肽类使用、合并革兰阳性（G＋）菌感染、合并革兰阴性（G-）菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ评分差值和SOFA评分差值；保护因素包括住院天数和二代头孢类使用。见表2。

2.3 多因素分析 将上述单因素结果结合临床可能的危险因素（包括是否多重耐药、基础疾病、有创通气、中心静脉置管）进行多因素分析，分析得出4个独立危险因素，碳青霉烯类使用、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ评分差值。见表3。

2.4 生存分析 141例病例资料中，随访患者确诊为AB感染后60 d的临床结局，结果发现14 d病死率为21.28%，30 d病死率为30.50%，60 d病死率为37.59%。针对患者死亡独立危险因素绘制生存曲线，通过生存曲线发现：3个独立危险因素对患者30 d及60 d生存率均下降了20%左右。见表4。

表1 患者基本信息表

表2 鲍曼不动杆菌感染预后危险因素分析

表3 鲍曼不动杆菌感染预后独立危险因素分析

表4 独立危险因素对鲍曼不动杆菌感染患者生存率的影响／%

3 讨论

根据2014年CHINET细菌耐药性监测数据显示［5］，AB的分离率及耐药率呈逐步增长趋势，目前已列所有临床分离菌株的第三位，因此加强对AB的相关研究就显得尤为重要。本研究以确诊为AB感染患者60 d临床结局为终点，旨在了解影响AB感染患者死亡的独立危险因素，为进一步拓展其治疗研究及降低病死率奠定基础。

本研究结果显示，AB感染患者死亡的危险因素包括年龄、是否入住ICU、长期卧床、胃管、碳青霉烯类使用、糖肽类使用、合并G＋菌感染、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ评分差值和SOFA评分差值。进一步通过COX回归分析得出AB感染患者死亡的独立危险因素为碳青霉烯类使用、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ评分差值。通过上述研究结果发现：（1）是否多重耐药并不是影响患者死亡的危险因素，这与一般的临床认识有一定的差异，但与文献报道相一致［6-7］。（2）Costa等提出［8］，APACHE-Ⅱ评分≥20分是入住ICU的标准，当APACHE-Ⅱ评分≥20分时病死率高，因此APACHE-Ⅱ评分系统是目前国内外应用最为广泛的危重病情评估系统。但本研究发现通过其差值变化，同样可以作为判断AB感染患者预后的风险指标，其可较好地反映出患者疾病的进展以及感染性疾病的控制情况。（3）住院天数和二代头孢类使用是影响AB感染患者预后的保护因素，考虑原因可能为AB感染较难清除，同时所需治疗疗程也较长，一般需2周甚至更长时间［2］，而使用二代头孢类患者大多为轻症疾病，感染较轻，患者预后较好。多项国内外研究均提示［9-10］：碳青霉烯类的使用是引起多重耐药感染的独立危险因素，而本研究发现，在AB感染患者确诊前碳青霉烯类的使用会使其病死率增高，可能的原因一方面考虑为患者自身原因，AB感染前就使用碳青霉烯类抗菌药物的患者一般感染情况较为复杂、严重，疾病进展较快且检出的耐药菌多；另一方面考虑早期的碳青霉烯暴露不仅会使AB感染患者对碳青霉烯类耐药，而且会诱导或加重对氨基糖苷类、氟喹诺酮类及β-内酰胺类等其他抗菌药物的耐药情况，给后续的治疗带来更大的困难，从而增加了患者的病死率。

国外研究显示［11］，在普通病房和重症监护病房，因AB感染导致的病死率分别为7.8%～23%、10%～43%。国内有研究报道［12］，AB血流感染导致的病死率为39.8%。在Moon等［13］的研究结果中，108例AB感染患者中14 d的病死率为40.8%；30 d的病死率为59.4%；本研究中14 d的病死率为21.28%，30 d的病死率为30.5%，60 d的病死率为37.59%。二者之间有较大差异，差异原因可能为本研究随访的是患者自确诊为AB感染后60 d的临床结局，因此各阶段的病死率均会较低。生存分析的进一步研究还发现碳青霉烯类使用、合并G-菌感染、器官功能不全，3个独立危险因素对患者30 d及60 d的生存率均下降了20%左右。

本研究通过对病例资料的回顾性分析找到了影响AB感染患者预后的独立危险因素，但由于样本量不够大，且不能完全排除各种干扰因素的存在，因此进一步扩大样本及更深入的拓展研究就显得更为重要。但通过本研究仍然给予我们一定的提示和指导作用，尤其是加强碳青霉烯类抗菌药物的规范化使用，对减少多重耐药的产生及降低病死率都有着重要的意义。

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