骨形态发生蛋白结合自体腱重建开放性指伸肌腱止点断裂的临床观察

刘和风，李业海，唐浩然，李晓天，王春

（安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖 238000）

开放性指伸肌腱止点断裂在临床中十分常见，如不能及时得到有效治疗，将会严重影响手的功能和外观，从而给患者生活、工作造成重大影响。临床上重建伸肌腱止点的方法主要有带线锚钉和抽钢丝纽扣式肌腱止点重建方法，然而，对于开放性伤口，一期清创锚钉重建止点增加潜在感染风险，导致手术失败，同时还存在锚钉松动移位滑脱，致皮肤磨损不愈，肌腱移位，手术失效。抽钢丝纽扣式肌腱止点重建方法是比较传统的经典方法，主要有潜在皮肤组织受压坏死风险，钢丝与外界相通增加感染风险。因此，一种安全可靠的伸肌腱止点重建方法值得探讨。研究表明自体腱与骨能形成直接止点结构而达到腱骨愈合［1］。骨形态发生蛋白（BMP）的主要功能是促进成骨作用［2］。文献［3-4］显示BMP对肌腱止点形成具有诱导作用，并且可促进肌腱止点的成熟，显著提高腱-骨界面强度。BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道重建指伸肌腱止点具有以下优点：（1）腱与隧道结合，达到腱骨愈合；（2）自体肌腱移植无潜在的排异反应；（3）BMP能促进腱骨愈合，提高腱-骨界面强度。基于以上优势，我们连续对23例伸肌腱止点断裂患者采用此方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽医科大学附属巢湖医院2013年2月—2016年3月期间共收治23例伸肌腱止点断患者，术后有21例患者获得随访，其中男16例，女5例；年龄21～45岁，平均32岁。损伤手指为：拇指4例，食指5例，中指4例，环指3例，小指5例。均为开放性损伤，受伤时间为1～5 h，平均3.6 h，患者均在伤后6～8 h内接受清创肌腱重建手术治疗。本研究的23例患者伸肌腱止点断裂均为腱性断裂。伴有指骨骨折、皮肤缺损、手指血供障碍的患者均不纳入本组研究范围。术中应用的BMP由杭州九源公司提供。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术技巧 在超声引导下行臂丛神经阻滞麻醉。术中应用上肢气囊止血带止血。开放性创面均一期彻底清创，依据原伤口情况，采用“H”型或“Z”型延长原伤口，显露末节指骨近端，注意保护甲床，原则上切口不累及甲床处，探及断裂的伸肌腱近端并用注射器针头固定以防回缩。用直径2.0 mm钻头于末节指骨近端平行关节面钻一横行骨隧道（图1A），用直径3.0 mm钻头于末节指骨背侧垂直横行骨隧道钻一纵向骨隧道（图1B），该隧道于横行隧道相通，且只钻穿背侧单侧皮质，用骨锉将末节指骨背面骨隧道近端骨面打磨成粗糙面。于同侧肢体腕部作一纵切口，切除长约4.5～5 cm的掌长肌腱，使其成为直径2 mm束状。其中一端用缝线编织缝合，用过线器穿过横向骨隧道，于纵向隧道中抽出肌腱中间段，形成两侧束和一中间束（图1C），长约1 cm，修整伸肌腱近端，保持手指伸直位、伸肌腱有轻微张力下吻合两端（图1D），术中活动手指监测肌腱吻合的可靠性，骨道处置入BMP（2 mg），然后缝合皮肤，松止血带观察手指血供，无障碍后无菌包扎伤口，手术操作详见示意图1。

图1 手术操作示意图

1.2.2 术后处理 采用手外科专用铝板将患指过伸位固定4周，术后2～3 d伤口清洁换药一次，术后14 d依据伤口情况拆除缝线，术后抗生素使用时间依据复查血常规、血沉及超敏C反应蛋白结果。4周后除去外固定铝板行患指功能康复锻炼，主动屈曲、被动伸直锻炼2周，再行主动屈伸功能锻炼。

1.2.3 功能评价 总主动活动度（TAM）指掌指关节、近指间关节、远指间关节主动屈曲度之和减去各关节主动伸展受限度之和。采用TAM评定法行功能评定。其中，优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：健侧的50%＜TAM≤健侧的75%；差：TAM≤健侧的50%。

2 结果

本组23例患者中有21例患者获得术后随访，2例患者失访。术后随访6～12月，平均8个月。术后伤口均一期愈合2周后拆线，无切口及骨关节感染病例，肌腱均达愈合，未发现肌腱再断裂病例。术后无仰指及垂状指畸形发生，伤口无瘢痕挛缩，患者对术后手指外观满意。患指功能完全满足日常生活活动需求，患者对术后功能满意。术后经功能康复锻炼后显示：远侧指间关节主动伸直无受限，拇指主动屈曲度 50°～85°，平均 74.3°，食中环小指主动屈曲度30°～70°，平均57.7°。按TAM评定法评定：优 13例，良 6例，可 2例，优良率为90%。典型病例见图2。

3 讨论

伸肌腱止点断裂为临床常见性损伤，众多学者对重建伸肌腱止点进行了相关研究［5-7］。结合上述研究结果，我们设计了BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道来一期重建伸肌腱止点，术后随访显示：21例患者按TAM评定法评定，其中优13例，良6例，可2例。众所周知，术后获得良好的功能与可靠的手术重建技术和康复锻炼息息相关。我们采用了自体腱移植穿过骨隧道并模拟正常肌腱止点结构与近断端肌腱吻合，解决了既往方法因残端不足不能直接缝合或缝合后强度不足问题，同时达到解剖学和生物力学重建伸肌腱止点；应用BMP可促进腱骨愈合及增进腱骨愈合强度，达到永久重建目的；术后局部固定4周，这样术后就可早期进行掌指关节及腕关节屈伸锻炼，能有限防止关节僵硬和肌腱粘连，4周后除去外固定铝板行患指功能康复锻炼，主动屈曲、被动伸直锻炼2周后，再行主动屈伸功能锻炼，阶梯式锻炼可有效避免二次损伤。因此，我们采用BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道来一期重建伸肌腱止点既避免传统方法的缺点，又达到可靠固定和早期康复锻炼的目的，再结合合理的康复锻炼计划，所以术后结果令人满意，优良率为90%。

图2 典型病例图

指伸肌腱的两侧束和中间束呈扇形分布形成帽状结构止于末节指骨基底部，形成伸肌腱止点［8］。我们应用BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道一期重建伸肌腱止点具有以下特性：（1）自体腱和骨隧道结合能达到腱骨愈合，可永久性重建伸肌腱止点；（2）应用BMP可促进腱骨愈合，并能提高腱骨愈合强度［1-2］，以期达到尽早康复锻炼；（3）采用侧方横向骨道和背侧纵向单骨道，并经骨道穿出自体掌长肌腱，形成背侧中间束和两侧束与断裂的伸肌腱近端吻合，模拟了伸肌腱止点的形态，更加符合伸肌腱止点的解剖学和生物力学原理，达到解剖重建目的；（4）移植腱经骨道与伸肌腱断端吻合，无需额外的内置物，从而避免了开放性创面因应用内置物而增加感染的风险；（5）应用自体肌腱移植，避免了伸指肌腱止点断裂因缝合的长度不够，而致肌腱直接缝合比较困难或缝合后不牢固引起手术失败的风险。

应用BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道一期重建开放性伸指肌腱止点，其手术操作简便，易于完成，但在该手术中值得特别注意的是：（1）一期闭合创面应掌握好清创时间，最好在伤后6～8 h内完成；（2）开放性创面清创必须彻底，尽可能降低感染风险；（3）在设计横向骨隧道和纵向骨隧道时应避免损伤末节指骨关节面及甲床部分；（4）末节指骨基底部背侧骨面应锉成粗糙面，BMP置入骨隧道处，以更好地促进腱骨愈合；（5）在吻合肌腱方面应考虑肌腱张力问题，过松致术后伸指无力，过紧致术后关节背伸挛缩畸形发生，影响术后患指功能的恢复。

任何治疗方法都有其适应证，同样BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道一期重建开放性伸指肌腱止点也应把握其指征才能达到预期疗效。其手术适应证有：（1）伸肌腱止点的腱性撕脱；（2）伸肌腱远侧断端残存不足0.5 cm的损伤；（3）需重建伸肌腱止点的垂状指畸形。禁忌证有：（1）合并有末节指骨基底部骨折者；（2）合并有手指血供障碍者；（3）儿童型伸肌腱止点断裂，由于其末节基底部为骨骺；（4）伴有骨性的止点损伤，可骨折复位固定来重建止点，谨慎考虑此方法。

总之，采用BMP与自体掌长肌腱移植结合骨隧道一期重建开放性伸指肌腱止点腱性断裂，方法可靠，安全有效，值得临床推广应用。

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