微创针刀镜在膝关节痛风性关节炎中的应用价值及安全性

谢悦胜，张晓，罗日强，张光峰

（广东省医学科学院、广东省人民医院风湿免疫科，广东广州 510080）

痛风是一种临床症候群，其发病是因尿酸排泄障碍和（或）嘌呤代谢紊乱。该疾病多发于第一跖趾关节等小关节，当累及膝关节时，常与骨关节炎、化脓性关节炎以及类风湿关节炎等疾病混淆，从而导致临床上被误诊、漏诊［1-2］。膝关节痛风性关节炎主要根据实验室检查血尿酸结果诊断，但在临床中也以肿瘤样、感染样等不典型方式出现，因此常需要借助MRI等影像学检查来确诊。近年来，随着社会不断的进步与发展，人们生活习惯及饮食结构发生改变，因此膝关节痛风性关节炎的发病率也呈逐年上升趋势，严重影响着人们的日常生活。临床中对膝关节痛风性关节炎诊治，一直在寻找科学、合理、安全有效的方案。笔者为探究微创针刀镜手术治疗膝关节痛风性关节炎患者的诊治价值与安全性，回顾性分析41例行微创针刀镜手术的膝关节痛风性关节炎患者临床资料，取得一定结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广东省人民医院2012年7月—2014年12月风湿免疫科收治的膝关节痛风性关节炎患者41例，其中男性23例，女性18例，年龄30～76岁，平均年龄（51.32±1.62）岁，病程0.1～20年，平均病程（11.02±2.36）年，左膝关节19例，右膝关节17例，双膝关节5例。血尿酸检测发现，血尿酸属于正常范围的有7例，而血尿酸增高的患者有34例；C反应蛋白检测发现，C反应蛋白正常的患者有8例，而C反应蛋白增高的患者有33例；血沉检测发现，血沉正常的患者有10例，血沉增高的患者有31例。术前25例常规行关节液检查，16例未做。10例偏正光显微镜下发现尿酸盐结晶，15例未发现尿酸盐结晶。13例患者查体见痛风石形成。5例患者同时行膝关节彩超检查，3例见双轨征，1例见暴雪征，1例患者关节彩超未见典型痛风征象。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）全部患者均符合《原发性痛风诊断和治疗指南》［3］中相关诊断标准；（2）患者的临床资料完整；（3）无严重凝血功能障碍与精神疾病；（4）关节局部皮肤无感染的患者；（5）本研究获院医学伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

排除标准：（1）非自愿参与本次研究者；（2）关节间隙属于严重狭窄者；（3）凝血机制不良者；（5）排除有感觉障碍者；（5）有严重出血倾向者；（6）有严重肝肾功能不全者；（7）伴有急慢性感染的患者。

1.3 治疗方法 采用微创针刀镜行膝关节腔内检查及治疗，微创针刀镜是（由广州亿福迪医疗器械有限公司提供）微创可视关节内诊疗系统。手术开始前，患者取仰卧位给予局部浸润麻醉，选择膝前外侧、内侧切口，于一侧将微创针刀镜置入其中，并在另一侧进行相关操作。全面探查膝关节，取得结果后刨削滑膜，并将白色透明尿酸盐结晶以及关节内痛风石清除干净，重点需清除结晶样物质、软骨表面分布物质，而后用大量的生理盐水冲洗，尽量的把尿酸盐结晶物洗净，重点清除半月板上下、交叉韧带表面及踝间窝等对膝关节活动有严重影响的结晶，同时应对软骨、交叉韧带的保护进行加强，避免其受到损伤；如患者合并有软骨及半月板损伤，则需进行相应处理。屈曲膝关节＞100°，且伸直为0°。如患者出现感染现象，则需置管冲洗约3～5 d。术毕采用弹力绷带于患肢处包扎，并在功能位对其进行制动，手术结束2 d后，给予换药，观察患者关节腔是否有积液现象，必要时可行穿刺方法将积液抽取出来。鼓励并指导患者常进行高抬腿活动，并逐渐向膝关节活动发展，如患者有骨缺损情况，则需给予较长时间的负重练习；患者需定期检查血尿酸、C反应蛋白与血沉。术毕患肢弹力绷带包扎，麻醉效果消失后，当日可指导患者行静力性训练，次日则行股四头肌、伸屈膝等收缩训练。术后嘱咐患者忌烟酒、高嘌呤食物，多饮水，多食用含碱丰富的食物。所有患者均接受正规个体化内科降尿酸治疗：口服别嘌呤醇0.1 g／次，1次／天，或苯溴马龙 50 mg／次，1次／天，或非布司他 40 mg／次，1次／天，口服碳酸氢钠 1 g／次，3次／天，每月复查血尿酸，根据尿酸变化调整降血尿酸治疗方案，维持血尿酸水平＜60 mg·L-1。

1.4 疗效判断标准 膝关节痛风性关节炎患者应用微创针刀镜手术治疗的疗效。痊愈：治疗后临床症状全部消失，通过血尿酸常规检测发现血尿酸恢复正常范围、C反应蛋白与血沉也恢复正常。显效：治疗后患者临床症状全部消失，血尿酸、C反应蛋白与血沉明显降低。有效：治疗后临床症状明显改善，血尿酸范围较治疗前有所降低。无效：治疗后患者临床症状加重或无改善，血尿酸、C反应蛋白与血沉较治疗前无变化或升高。

1.5 膝关节功能评分 参照《骨关节炎诊治指南》［4］，膝关节功能评分采用Lysholm评分，包括交锁、支撑、跛行、肿胀、疼痛等。分值100分，得分越高膝关节功能越好。

1.6 观察指标 观察患者治疗前与治疗后1～34个月内VAS视觉模拟疼痛评分，与治疗前和治疗后1～34个月内膝关节功能Lyshom评分，观察患者临床疗效。

1.7 统计学方法 本次研究所有结果数据均采用SPSS 16.0版统计软件进行统计学处理，两组膝关节功能评分、VAS视觉模拟疼痛评分比较以表示，采用配对t检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后膝关节功能评分比较情况 41例膝关节痛风性关节炎患者治疗后Lysholm评分为（96.21±1.32）分，明显高于治疗前的（54.51±1.26）分，差异有统计学意义（t＝143.554，P＝0.000）。

2.2 患者治疗前后VAS视觉模拟疼痛评分比较情况 41例膝关节痛风性关节炎患者治疗后VAS评分为（3.51±0.96）分，明显低于治疗前的（8.05±1.02）分，差异有统计学意义（t＝24.025，P＝0.000）。

2.3 患者治疗后临床疗效 41例患者中痊愈20例，显效11例，有效7例，3例患者治疗无效，临床有效率为92.68%。

2.4 患者术后安全性分析 41例患者均无并发症发生情况，且术后恢复良好。术后1 d疼痛感明显缓解，且肿胀情况明显消退；多数患者于术后2周恢复正常日常活动，2例患者存在关节腔积液情况，但对其采用关节穿刺抽取积液后均明显缓解。

3 讨论

膝关节痛风性关节炎的发病主要是因为血液中尿酸浓度达到饱和溶解度时，形成尿酸结晶，并于膝关节滑膜及软骨表面沉积，从而引发关节内炎性反应，关节腔内的尿酸盐晶体沉积可导致软骨损伤、交叉韧带撕裂、半月板损伤等并发症［5］，长此以往，会导致患者出现骨质破坏、滑膜增生肥厚以及软骨消失现象，最终使患者的关节活动受限，甚至因纤维强直而致残。典型痛风性关节炎根据典型临床表现、实验室检查和治疗反应不难诊断，但如出现单关节、大关节的首次急性发作（如膝、踝、肘），血尿酸水平不高，容易造成误诊［6］。关节液中找到尿酸盐结晶是诊断痛风的金标准，但部分患者往往无关节腔积液，而且即使行关节腔穿刺抽液术，部分患者仍无法找到典型尿酸盐针状晶体。

近年来，随着影像学技术的发展，目前关节B超及双能CT日益应用于临床，提高了痛风的诊断水平，但是关节B超及双能CT多见于大型中心医院，要求行关节B超的医生有足够的操作经验，且有一定的假阳性率［7］。随着微创技术的发展，关节镜技术的逐渐成熟并广泛发展，关节镜通过对关节疾病的镜下观察以及术中抽取滑液、钳取滑膜等标本行病理检查，为明确诊断提供了至关重要的依据［8］。

目前国内关于微创针刀镜的相关报道较少，它在现代微创外科的技术基础上融合了中医经筋理论，属于新型的微创治疗技术。微创针刀镜为类似于关节镜的可视关节内诊疗系统，可进行镜下观察、术中抽取滑液、钳取滑膜、刨削等操作，简单且易操作，膝关节痛风性关节炎病例在检查时均可见白色针状、白色絮状或小团块状物质沉积在滑软骨、滑膜和其他关节内结构的表面［9］。目前传统的诊疗设备如关节镜等，以“微创”著称，安全性较高。在关节镜的指导下，可有效对病变组织进行剪除或剥削，在临床骨科应用较为广泛。然而关节镜仍有许多不足之处，例如为方便手术操作，治疗中至少需开放3～4个通道对病变部位进行修复，介入期较晚，关节镜治疗的手术适应证有一定局限，对于膝关节疼痛或滑膜炎的患者，在保守治疗超过3个月无效的患者才考虑行关节镜治疗，且关节镜术后引流条的放置使得伤口愈合时间明显延长。而微创针刀镜切口≤4 mm，仅需开通1～2个通道即可展开诊疗操作，减少了耗时和创伤。微创针刀技术采取的特殊针具，通过剥离和疏通病变组织、关节，灌洗关节腔，以松懈关节内的粘连组织，消除炎症，对增生、肥厚的骨赘和滑膜起到清除作用，有效地灌洗关节腔，修复关节面。微创针刀镜手术时切口一般≤4 mm，产生的创伤小，一般采用局部浸润麻醉，术中造成的切口小，损伤较小，无需处理驱血、止血，避免了缺血引起的术区伪像［10］。在其特有的高清内窥镜技术引导下，治疗可深达病变部位，组织剥离更为彻底，放大倍数及成像效果也明显优于关节镜，不仅减少了治疗危险，也优化了手术视野和精确性，有利于提高治疗成功率［11］。

此外，在局麻下即可进行采用微创针刀镜治疗，且手术出血量减少［12］。但术后12～24 h内，患者可出现沉重及轻度疼痛等感觉，随后逐渐消失，于24 h后即可进行康复活动。同时，止血带使用率的下降也使得感染风险随之下降，整个治疗过程安全性高，耗材少［13］。但目前该方法尚处于研究阶段，并未得到临床广泛认可，为深入了解其安全性及治疗效果，仍需进行大量临床实验［14］。本次研究显示，41例患者均无并发症发生情况，且术后恢复良好。术后1 d疼痛感明显缓解，且肿胀情况明显消退；多数患者于术后2周恢复正常日常活动，2例患者存在关节腔积液情况，但对其采用关节穿刺抽取积液后均明显缓解。41例患者中痊愈20例，显效11例，有效7例，3例患者治疗无效，临床有效率为92.68%。李学勇等［15］通过对微创针刀镜手术的研究，还发现微创针刀镜手术还有助于改善患者膝关节功能评分，且关节镜具有伤口小、恢复快、手术时间短，因此对患者VAS疼痛评分也有改善。本次研究调查发现，41例膝关节痛风性关节炎患者治疗后Lysholm评分为（96.21±1.32）分，明显高于治疗前的（54.51±1.26）分，差异有统计学意义（p＜0.05）；41例膝关节痛风性关节炎患者治疗后VAS评分为（3.51±0.96）分，明显低于治疗前的（8.05±1.02）分，差异有统计学意义（p＜0.05）。提示本研究再次证实了李学勇等学者的研究结果，也同时证实了微创针刀镜可取得与关节镜相似的疗效。

综上所述，应用微创针刀镜诊治膝关节痛风性关节炎患者，不仅可作为诊断膝关节痛风性关节炎的重要辅助手段，且可明显改善患者膝关节功能评分与VAS评分，安全性较高，疗效显著，值得临床应用。

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