106例极低及超低出生体质量儿的相关并发症及转归分析

杨蓉，童玲，王慧琴

（安徽省妇幼保健院、安徽医科大学附属妇幼保健院新生儿科，安徽合肥 230001）

近年来，随着医疗技术的进步，尤其是围产医学的发展及新生儿重症监护室（NICU）的建立，极低出生体质量儿（VLBWI）及超低出生体质量儿（ELBWI）的病死率得到了明显控制，但这类患儿一般胎龄较小，各器官生长发育欠成熟，极易发生各种并发症，病死率和致残率高［1］。本研究对安徽省妇幼保健院治疗的VLBWI和ELBWI的临床资料进行分析，以了解其主要并发症及转归，为提高此类患儿的存活率及生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽省妇幼保健院新生儿科2014年1月1日—2016年7月31日治疗的106例无先天性疾病的VLBW及ELBW患儿。按出生体质量分 ＜1 000 g、1 000～＜1 250 g、1 250～1 499 g三组，其中＜1 000 g的19例，1 000～＜1 250 g的36例，1 250～1 499 g的51例。按出生胎龄分为＜28周、28～＜32周、32～36周三组，其中＜28周的26例，28～＜32周的69例，32～36周的11例。其中男72例（67.9%），女34例（32.1%）；出生体质量720～1 490 g，平均（1 196±196）g；胎龄 25～36周，平均（29.1±2.9）周。

1.2 诊断标准及防治方法 诊断标准：各类并发症的诊断均依据第4版《实用新生儿学》的相关诊断标准［1］。监测入组患儿呼吸暂停、血糖紊乱、贫血、早产儿视网膜病（ROP）、院内感染等并发症情况并进行防治。呼吸暂停患儿用氨茶碱或枸橼酸咖啡因静脉滴注，必要时应用鼻塞持续气道正压通气（NCPAP），甚至机械通气呼吸支持；血糖紊乱患儿监测足跟末梢血糖，根据监测结果调整输糖速度。对于不易纠正的低血糖，调整琥珀酸氢化可的松剂量：5～10 mg·kg-1·d-1，每 12 h一次；高血糖者降低糖速至4 mg·kg-1·min-1，若仍不能纠正，可应用胰岛素；贫血患儿监测血红蛋白，给予口服铁剂治疗，对于不能纠正而有输血指征的予以输注红细胞；出生后4周开始新生儿ROP筛查，ROP患儿根据病情决定是否转院接受视网膜激光光凝手术治疗；对于发生院内感染的患儿立即隔离，予以敏感抗生素及对症治疗。

1.3 转归标准 本研究治愈出院标准指室温中体温稳定，体质量2 000 g以上，生命体征平稳，停用氧气3 d以上。好转出院指标是生命体征稳定，无需吸氧，体质量尚未达2 000 g和（或）有一种或以上疾病未愈。转院者不包括因早产儿视网膜病变转外院治疗患儿。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 13.0统计软件处理分析，计量资料用描述，计数资料用例数表示，多组间比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义，多次比较采用bonferroni法校正检验水准，p＜0.016 7为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各常见并发症与胎龄体质量的关系 106例VLBWI和ELBWI在住院期间均出现不同程度的一种或多种并发症，并发症发生率100%。各主要并发症的发生率分别为呼吸暂停46.2%（49／106）、血糖异常 29.2%（31／106）、贫血 73.6%（78／106）、ROP 17.9%（19／106）、院内感染 8.5%（9／106）、早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）68.9%（73／106）。不同胎龄和体质量的VLBWI与ELBWI并发症发生率比较：呼吸暂停、院内感染、RDS在三胎龄组中的发生率不同，差异有统计学意义，见表1。其中，＜28周胎龄组呼吸暂停发生率比32～36周胎龄组高，差异有统计学意义（χ2＝8.561，P＝0.003），32～36周胎龄组院内感染发生率比28～＜32周胎龄组高，差异有统计学意义（χ2＝6.778，P＝0.009），此外，32～36周RDS发生率比＜28周及28～＜32周胎龄组低，差异有统计学意义（χ2＝13.853，p＜0.001；χ2＝6.753，P＝0.009）；在不同体质量组患儿中，血糖异常和RDS的发生率不同，差异有统计学意义，见表2。其中，＜1 000 g RDS发生率比1 000～＜1 250 g和1 250～1 499 g组都要高，差异有统计学意义（χ2＝9.912，P＝0.002；χ2＝9.715，P＝0.002）。

表1 不同胎龄VLBW I／ELBW I各种并发症发生率比较／例（%）

表2 不同出生体质量VLBW I／ELBW I各种并发症发生率比较／例（%）

2.2 转归 106例患儿中67例治愈出院，14例好转，19例放弃治疗，4例转院，2例死亡。死亡病例中RDS并呼吸衰竭1例，新生儿肺炎并呼吸衰竭1例。其中预后良好79例（74.53%），预后不良27例（25.47%）。胎龄越小，转归越差（预后不良），差异有统计学意义，见表1。其中，＜28周胎龄组患儿转归较28～＜32周及32～36周差，差异有统计学意义（χ2＝16.559，p＜0.001；χ2＝7.439，P＝0.006）。体质量越低，转归越差（预后不良），差异有统计学意义，见表2。其中，＜1 000 g患儿转归比1 000～＜1 250 g和1 250～1 499 g组差，差异有统计学意义（χ2＝12.115，P＝0.001；χ2＝37.437，p＜0.001）。

3 讨论

近年来，围产医学的日益发展、产科技术的进步及新生儿急危重医学的不断发展，使我国早产儿救治成功率大大提高，早产儿在新生儿中所占比例随之增加，其中VLBWI和ELBWI的发生率分别为0.7%、0.2%［2］。VLBWI及 ELBWI由于各器官形态及功能发育尚未成熟，极易发生各种并发症，同时病情变化较快，病死率高是新生儿医疗救治难度最大的群体。国外 VLBWI存活率高达93%～98%，ELBWI总存活率也可达到85%［3-4］。国内文献报道VLBWI存活率仅为34.6%，ELBWI的总存活率77.3%［2，5］。本研究结果显示胎龄越小，体质量越低的患儿并发症转归越差，与目前国内外研究相符［5-6］。

对于VLBWI和ELBWI救治过程中重视预防并积极处理并发症可提高存活率及生存质量，因此了解这两类患儿的相关并发症，重点监护，早期发现、及时处理显得尤为重要。

新生儿呼吸暂停是指呼吸暂停时间＞20 s，常伴心率减慢（＜100次／分钟）或出现青紫、肌张力低下［7］。VLBWI及ELBWI由于呼吸及中枢神经系统均未发育成熟，加之这部分患儿常发生感染、低血糖症、电解质紊乱等能够抑制呼吸中枢的并发症，呼吸暂停的发生率较高。本研究显示呼吸暂停在＜28周胎龄组的发生率比32～36周胎龄组的高。呼吸暂停症状较为危急，如未得到及时诊治会引起脑损伤。呼吸暂停是早产儿常见的临床症状，发生率高，尤其是极低和超低出生体质量早产儿发生率更高，与胎龄、体质量成反比，早产儿呼吸暂停发生率约20%～30%，极低出生体质量儿可达50%，超低出生体质量儿则达90%［1，8-9］。呼吸暂停出现后，应立即清理口腔，确保气道通畅的同时可以采用弹足底、托背等刺激呼吸，予以吸入氧气，严重者还可给予面罩复苏球囊加压呼吸，尽早恢复呼吸。呼吸恢复后可用氨茶碱或枸橼酸咖啡因静脉滴注，必要时应用经鼻持续气道正压通气，甚至机械通气呼吸支持。在监测体温、血氧饱和度、电解质的同时治疗原发病。

本研究显示血糖异常在不同体质量组患儿中发生率不同。患儿发生血糖异常与自身糖原储存少，器官发育未成熟导致糖原异生能力较弱，生后各种刺激及活动所需能量多而摄入不足易发生低血糖有关。低血糖发生后，机体功能减少尤其是脑细胞能量供应的减少，能够引起智能发育落后及神经系统损害，应注意根据血糖监测结果调整补糖速度，还可加用激素治疗。

VLBWI及ELBWI由于胎儿期铁储存不足、生长迅速、促红细胞生成素水平低下等有关，血红蛋白生理性降低不仅比足月儿发生早，而且程度更严重，不及时处理，可影响合成代谢，增加感染风险［10］。鉴于促红细胞生成素可能加重ROP的程度，治疗贫血应以输血为主，同时口服铁剂治疗。

ROP的发生主要与胎龄、出生体质量、抗生素使用时间、吸氧时间、血氧分压、BPD、机械呼吸、呼吸暂停等因素相关，其中呼吸暂停、血氧分压和出生体质量是主要危险因素。加强围产期保健及高危儿的筛查是预防ROP的主要措施，对于已经发病的患儿可根据病情采用视网膜激光光凝手术治疗［11-12］。

VLBWI及ELBWI由于免疫力低下、住院过程中使用有创操作如经皮中心静脉置管（PICC）、长期静脉营养支持、呼吸机辅助通气、广谱抗生素的使用等容易发生院内感染。院内感染临床表现通常较隐匿，不易发现，但随着病程进展可引起弥散性血管内凝血（DIC）、休克及多器官功能衰竭，预后较差。临床上对于出现呼吸暂停、体温波动等疑似感染患儿应及时予以血培养，对于阳性结果应立即隔离，采用敏感抗生素治疗。

VLBWI及ELBWI由于发育未成熟，肺表面活性物质缺乏，容易发生RDS，产前使用地塞米松促进胎儿肺成熟，出生后给予恰当的呼吸支持以及选择性使用肺表面活性物质对降低RDS具有重要意义。早产儿RDS发病率高，是导致新生儿死亡的重要原因。国内单中心研究显示 RDS发生率75.5%～77.0%［13-14］。本研究中 RDS发生率在胎龄组和体质量组中分布关系与王乐等报道基本一致［15］。

总之，加强VLBWI及ELBWI患儿管理，积极防治各种并发症，早期发现并使各并发症得到有效妥善处理，使各并发症的危害降至最小，减少后遗症的危险，对于提高VLBWI及ELBWI患儿存活率及生活质量具有重大意义。

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