单绒毛膜双羊膜囊选择性胎儿生长受限30例临床分析

汪敏，赵敏

（无锡市妇幼保健院妇产科，江苏无锡 214000）

单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）占双胎妊娠的20%，10%～15%MCDA双胎发生选择性胎儿生长受限（sFGR），由于存在胎盘份额不均衡和血管交通支，15%生长受限儿突发胎死宫内（IUFD），而另一胎儿即使存活，发生神经系统和心血管系统的并发症明显增高，约20%并发神经系统后遗症［1-3］，故临床监测及处理较棘手。本研究就无锡市妇幼保健院6年间产科分娩的30例MCDA双胎sFGR的围生儿结局、临床处理及导致围生儿死亡的危险因素进行回顾性分析，总结经验以期指导临床处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2016年8月在无锡市妇幼保健院分娩的MCDA双胎sFGR孕妇30例，平均年龄（27.2±2.8）岁，11例经产妇，19例初产妇；1例行体外受精胚胎移植术（移植冻胚1枚），其他均自然妊娠。排除双胎输血综合征，合并胎儿畸形，宫内干预治疗等。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 所有病例均为MCDA双胎，sFGR诊断标准：双胎之一估计胎儿体质量低于同孕龄胎儿体质量的第10百分位数，另一胎儿体质量正常，并且两胎相差 ＞25%［4-5］。

1.2.2 sFGR分型 根据小胎脐动脉彩色多普勒血流频谱特点，将sFGR分为3型：Ⅰ型，小胎脐动脉多普勒血流频谱正常；Ⅱ型，小胎脐动脉持续性舒张末期血流缺失或反向；Ⅲ型，小胎脐动脉间歇性舒张末期血流缺失或反向［6］。

1.2.3 监测指标 早孕期判断绒毛膜性，孕期定期超声监测胎儿体质量、羊水情况及脐动静脉导管血流多普勒波形，记录诊断sFGR的孕周、sFGR分型、分娩孕周、分娩方式、新生儿存活情况及出生体质量，计算双胎胎儿体质量差值，胎儿体质量差值＝（大胎胎儿体质量-小胎胎儿体质量）／大胎胎儿体质量×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以表示，多组间比较为单因素方差分析，两两组间采用LSD-t检验；计数资料采用常规χ2检验或Fisher确切概率法。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围生儿结局 30例MCDA双胎sFGR中，Ⅰ型患者13例，围生儿均存活，Ⅱ型患者10例，发生小胎IUFD 4例（另4例大胎，围生期死亡3例，孕24周行引产术1例），出生后放弃抢救死亡1例，存活5例；Ⅲ型患者7例，发生小胎IUFD 2例（另2例大胎，围生期死亡1例，孕22＋3周行引产术1例），出生后放弃抢救死亡1例，存活4例。孕妇并发子痫前期6例，阴道分娩1例，剖宫产分娩27例，孕中期引产2例。Ⅰ型大胎体质量明显大于Ⅱ、Ⅲ型；Ⅱ型小胎体质量明显小于Ⅰ、Ⅲ型；Ⅱ型胎儿体质量差值明显大于Ⅰ、Ⅲ型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三组分娩孕周比较差别明显。Ⅱ、Ⅲ型诊断sFGR孕周与Ⅰ型比较差别明显。各组孕妇年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 各型sFGR临床指标的比较

2.2 影响围生儿死亡的相关因素分析 30例MCDA双胎sFGR中，Ⅰ型患者13例，围生儿均存活；Ⅱ型患者10例，发生小胎IUFD 4例（另4例大胎，围生期死亡3例，孕中期引产1例），出生后放弃抢救死亡1例；Ⅲ型患者7例，发生小胎IUFD 2例（另2例大胎，围生期死亡1例，孕中期引产1例），出生后放弃抢救死亡1例。Ⅱ、Ⅲ型围生儿死亡率明显高于Ⅰ型，差异有统计学意义（p＜0.05）；静脉导管血流频谱异常者围生儿死亡率明显高于静脉导管血流频谱正常者（p＜0.05），发生sFGR＜26周者围生儿死亡率明显高于发生sFGR≥26周者（p＜0.05）。见表 2。

表2 影响围生儿死亡的相关因素分析／例（%）

3 讨论

3.1 sFGR原因及分型 sFGR双胎胎盘份额不均衡是最主要的病理基础，常导致出生体质量不一致，且两胎盘份额相差越大，两胎胎儿体质量相差也越大。胎盘血管吻合支为影响双胎出生体质量不一致的另一因素，也影响sFGR的病情进展。

本研究中Ⅰ型大胎体质量明显大于Ⅱ、Ⅲ型，差异有统计学意义（p＜0.05），Ⅱ型小胎体质量明显小于Ⅰ、Ⅲ型（p＜0.05），胎儿出生体质量与分娩孕周、sFGR分型有关。Ⅰ型平均分娩孕周为（36.4±1.0）周、Ⅱ型（32.6±2.7）周、Ⅲ型（33.4±3.9）周，分娩孕周比较差异有统计学意义（p＜0.05）。Ⅱ型胎儿体质量差值明显大于Ⅰ、Ⅲ型，差异有统计学意义（p＜0.05），Ⅱ型sFGR胎盘血管吻合支直径较其他两型小，且小胎的胎盘份额较小，故两胎胎儿体质量差值大。Gratacos等［6］报道，Ⅱ型sFGR两胎胎儿体质量差值（38.0%）在三型中最高，只有18%的病例动-动脉吻合支直径＞2 mm。本研究中Ⅱ型胎儿体质量差值平均为（47.2±10.9）%，在三型中最高。

3.2 孕期监测及分娩时机 有文献指出［7］所有双胎在孕14周前必须行超声明确绒毛膜性质，测定颈项透明层厚度，孕16周后需每2周行系统超声监测。一旦出现小胎病情恶化，且孕周较小，则要考虑小胎死亡对大胎的影响而行宫内治疗，包括选择性减胎术、脐带阻断术和胎盘血管激光凝固术。一般从发现脐动脉舒张末期血流消失或反向到病情恶化有较长的过渡期，此期间可行期待治疗，动态超声监测，若静脉导管血流波形正常，则每周随访一次；若静脉导管搏动指数升高大于同孕周2个标准差，则需增加随访次数。sFGR不同的分型，病情出现恶化的时间不同，分娩时机与分型密切相关。Ⅰ型预后最好，可维持至34～35周分娩。该型宫内死亡的发生率仅为 2% ～4%［5］。Smith等［8］建议sFGR孕34周以上若无明确分娩指征，可延长至36～37周，避免医源性早产导致的不良预后。本研究Ⅰ型13例，所有围生儿均存活，存活率100%，平均分娩孕周（36.4±1.0）周，与文献报道相符。Ⅱ型预后最差，分娩孕周也最早，出现小胎病情恶化或宫内死亡的概率最高。多在孕30周或30周前出现病情恶化，故需在此时终止妊娠［5］。Ishii等［9］的研究显示，宫内死亡率为29.6%，新生儿期病死率为18.5%。本研究中Ⅱ型10例，发生IUFD 4例，新生儿期死亡1例，宫内死亡率40%（4／10），新生儿病死率为 10%（1／10），平均分娩孕周（32.6±2.7）周。故本病例中围生儿死亡率高达50%（5／10），除了与Ⅱ型本身特点有关，还可能与孕期监测不到位，未及时发现胎儿宫内危险征象，错过最佳分娩时机有关。Ⅲ型分娩孕周较Ⅱ型晚，约为32周，可维持至较晚孕周而不出现病情恶化，但是突发胎死宫内和大胎脑损伤的概率升高。本研究中，Ⅲ型7例，发生IUFD 2例，新生儿期死亡1例，围生儿死亡率42.9%（3／7），平均分娩孕周（33.4±3.9）周。

3.3 导致sFGR围生儿死亡的危险因素 有文献报道［10］，MCDA双胎sFGR发生宫内危象的超声征像是：脐动脉舒张末期血流消失或反向，静脉导管a波消失或反向。静脉导管a波消失或反向可用于临床指导确定分娩时机。本研究中sFGRⅠ型13例，围产儿均存活，生存率100%，Ⅱ型和Ⅲ型共17例，发生IUFD 6例，新生儿期死亡2例，围生儿死亡率47%（8／17），Ⅱ型和Ⅲ型围生儿死亡率明显高于Ⅰ型，差异有统计学意义（p＜0.05）。静脉导管a波消失或反向说明胎儿中心静脉压极度增高，右心功能随时衰竭，胎儿病情随时恶化，随时发生胎死宫内。本研究中有2例孕中期发生小胎IUFD，分别于孕24周、22＋3周超声提示小胎静脉导管a波返流，3 d后发生胎死宫内，另4例孕晚期发生小胎IUFD，均在超声提示静脉导管波形异常1周内胎死宫内。故一旦超声提示静脉导管波形异常应立即行减胎术或终止妊娠。Lewi等［11］提出早发型和迟发型sFGR的概念，将早发型sFGR定义为孕20周时首次诊断胎儿体质量相差20%以上，出生胎儿体质量相差25%以上。迟发型为孕20周时胎儿体质量差异在正常范围内，孕26周时首次出现胎儿体质量相差20%以上，胎儿出生体质量相差25%以上。早发型较迟发型sFGR预后差［12］。本研究中Ⅰ型平均诊断孕周为（26.5±5.0）周、Ⅱ型为（20.1±3.7）周、Ⅲ型为（20.5±5.6）周，Ⅱ、Ⅲ型诊断孕周明显小于Ⅰ型，差异有统计学意义（p＜0.05）。Ⅰ型为迟发型，Ⅱ型和Ⅲ型为早发型，早发型围生儿死亡率明显高于迟发型，差异有统计学意义（p＜0.05），与报道［12］相符。

总之，MCDA双胎并发sFGR病情复杂，孕期必须进行系统规范的产前检查，在严密监护下评估风险，进行及时有效的宫内治疗或产前干预，适时终止妊娠，有望改善围生儿预后。

［1］ VALSKY DV，EIXARCH E，MARTINEZ JM，et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies［J］.Prenat Diagn，2010，30（8）：719-726.

［2］ HILLMAN SC，MORRIS RK，KILBY MD.Single twin demise：consequence for survivors［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（6）：319-326.

［3］ EVANS MI，LAU TK.Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2010，28（4）：191-195.

［4］ RUSSELL Z，QUINTERO RA，KONTOPOULOS EV.Intrauterine growth restriction in monochorionic twins［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2007，12（6）：439-449.

［5］ VALSKY DV，EIXARCH E，MARTINEZ JM，et al.Selective intrauterine growth restriction inmonochorionic twins：pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmas［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（6）：342-348.

［6］ GRATACOS E，LEWI L，MUNOZ B，et al.A classification system for seleetive intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（1）：28-34.

［7］ 中华医学会围产医学分会胎儿医学组，中华医学会妇产科学分会产科学组.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理［J］.中华妇产科杂志，2015，50（8）：561-567.

［8］ SMITH NA，WILKINS-HAUG L，SANTOLAYA-FORGAS J，et al.Contemporary management of monochorionic diamniotic twins：outcomes and delivery recommendations revisited［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，203（2）：133.

［9］ ISHII K，MURAKOSHI T，TAKAHASHI Y，et al.Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery doppler under expectant management［J］.Fetal Diagn Ther，2009，26（3）：157-161.

［10］薛敏，张雁，曲侠，等.超声预测单绒毛膜双胎中选择性宫内生长受限儿妊娠结局［J］.武汉大学学报（医学版），2012，33（4）：549-552.

［11］LEWI L，GUCCIARDO L，HUBER A，et al.Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early-and late-onset discordant growth［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（5）：511.

［12］LEWI L，DEPREST J，HECHER K.The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，208（1）：19-30.