≥65岁与<65岁肺结核患者治疗效果的对比分析

马艳　黄麦玲　杜建　舒薇　谢仕恒　王红红　谭守勇　李向群　傅衍勇 马丽萍　张联英　刘飞鹰　胡代玉　张艳玲　刘宇红　李亮

结核病是我国乃至全球所面临的严重的公共卫生问题，2017年世界卫生组织[1]全球结核病报告显示新发结核病患者1040万例，我国新发患者89.5万例；与此同时，人口老龄化是一个全球性的议题，2010年我国第六次人口普查[2]结果显示60岁及以上老龄人口的比例为13.26%,已超过1.776亿，其中65岁及以上老龄人口的比例为8.87%。随着人口老龄化进程不断加快，老年肺结核比例也相应增加[3-4]。据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果表明，活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势，其中60岁以上老年人占48.8%[5]。而老年人由于自身免疫力降低，器官和组织功能退化，多并发其他相关疾病，较难坚持全程规范化治疗，同时具有发病症状较为隐匿，症状不典型增加了老年肺结核患者诊断和治疗的难度，对控制结核病带来了挑战。本研究旨在对65岁以上老年肺结核患者的治疗效果进行相关分析，为今后制定结核病防治策略提供相关科学依据。

资料和方法

一、研究现场及研究对象

1．研究现场：根据结核病的疫情特点和在我国各地区的分布情况，按照东中西地域分布选取上海市、广东省、天津市、河北省、河南省、重庆市、云南省、广西壮族自治区8个省市的49家单位，各实施单位均具备开展痰培养、药物敏感性试验(简称“药敏试验”)及菌种鉴定等实验室检查的能力。

2.研究对象：现场实施单位临床确诊的涂阳肺结核患者，排除非结核分枝杆菌病患者，共2075例；其中≥65岁患者282例；<65岁患者1793例。本研究均经过研究对象知情同意并签署知情同意书。

二、调查方法

本研究应用前瞻性研究的方法，通过咨询相关专家、查阅相关文件及文献等制定调查问卷。根据设计好的调查问卷，问卷的信度和效度分别为0.93和0.89。共发出问卷2142份，排除信息不全或无效问卷，有效问卷为2075例，有效率为96.9%(2075/2142)，由调查人员对患者一般情况、2个月末痰培养情况、空洞闭合情况及治疗转归等内容进行调查，同时记录患者吸烟、饮酒等生活行为及不良反应发生情况等内容。

三、诊断标准及指标定义

1．肺结核诊断标准：参照执行中华人民共和国2008年发布的卫生行业标准——《肺结核诊断标准(WS 288—2008)》[6]。

2．相关定义：初治、复治肺结核，以及治愈、失败、完成疗程等治疗转归定义参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》中的相关论述[7]。

四、治疗方案

本研究初治肺结核、复治肺结核的治疗方案应用国家统一的标准化疗方案，参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[7]中的方案执行。

五、病灶及空洞吸收效果评估

参照中华医学会结核病学分会制定的《临床诊疗指南：结核病分册》[8]中标准进行评估。

六、质量控制

本项目各研究单位使用的改良罗氏培养基、药敏试验及菌种鉴定培养基全部由课题组统一购买。

课题组对调查人员统一培训，培训内容包括问卷填写方法、肺结核的危害，肺结核治愈、失败等治疗转归的定义，肺部病灶和空洞的概况，老年肺结核的治疗效果等内容。每份问卷均采取双录入的方法，录入完成后抽取5%的问卷进行复核，以便发现问题及时纠正，保证数据质量的准确性。

七、伦理学批准

本研究通过了北京市结核病胸部肿瘤研究所及各合作单位伦理审查委员会的审批。

八、统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所有获得的数据进行整理分析，检验水准为0.05。对调查对象的一般特征应用描述性分析；用卡方检验、Fisher精确概率检验对≥65岁及<65岁患者的不良反应情况、病灶情况、空洞闭合情况、2个月末痰培养情况、治疗转归情况进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、基本情况

2075例涂阳肺结核患者中，≥65岁患者共282例，占13.6%，年龄范围65～91岁，平均年龄(73.6±16.4)岁；<65岁患者共1793例，占86.4%，年龄范围15～64岁，平均年龄(38.3±18.6)岁。≥65岁患者中男性、农民及外来务工人员、文化程度为小学及以下、本地户籍、曾经吸烟、曾经饮酒及复治所占比例较<65岁患者高，详见表1。

二、两组患者病灶吸收及空洞闭合情况的比较

≥65岁患者肺结核空洞不变及增大者分别占16.2%(12/74)及1.4%(1/74)，均高于<65岁患者，差异有统计学意义(P=0.041)；≥65岁患者病灶恶化及无变化者分别占3.0%(6/203)及6.9%(14/203)，均高于<65岁患者，但差异无统计学意义(P=0.248)，详见表2。

注a：交通运输业人员及商业服务人员等；b：离异或丧偶

三、两组患者不良反应发生情况的比较

≥65岁患者不良反应发生率为24.8%(70/282)，高于<65岁患者，但差异无统计学意义(P=0.249)，详见表3。

四、两组患者2个月末痰培养及治疗转归情况的比较

≥65岁患者2个月末痰培养未阴转率为20.2%(44/218)，失败率及死亡率分别为12.8%(36/282)及6.4%(18/282)，均高于<65岁患者，但差异均无统计学意义；≥65岁患者治疗成功率为73.0%(206/282)，低于<65岁患者，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表4。

表2　病灶吸收及空洞闭合情况在两组患者间的比较

表3　不良反应发生情况在两组患者间的比较

表4　2个月末痰培养及治疗转归情况在两组患者间的比较

注“其他”指丢失及迁出等

讨　　论

无论在结核病低负担国家还是高负担国家，老年人都是结核病发病高危人群。本研究结果表明，≥65 岁患者占13.6%，低于德国(36.0%)[9]；与Ananthakrishnan 等[10]报道的在印度为14.0%较为接近，高于塞内加尔(12.8%)[11]、尼日利亚(12.7%)[12]和津巴布韦(7.0%)[13]的研究结果。老年结核病正在成为全球性的健康问题，因此控制好老年结核病这一特殊人群对实现控制结核病的目标有着极其重要的意义[14-15]。

相关研究表明，老年肺结核患者不良反应的发生率高于年轻患者[16-17]，同时老年人更易发生抗结核药物性肝损伤[18-19]。本研究结果显示，≥65岁患者不良反应发生率高于<65岁患者，但两组差异无统计学意义，与Righi等[20]的研究结果一致。可能与老年结核病患者因生理老化，各系统功能衰退，对抗结核药物的吸收和代谢能力降低，易在体内蓄积，再加上机体耐受性差，导致治疗过程中更容易出现不良反应。而不良反应的发生将导致患者治疗依从性降低，进一步影响治疗效果。因此，针对老年人的特殊情况，医务人员应对老年人用药过程中出现的不良反应有充分的认识；合理用药，减少不良反应的发生，同时对患者用药过程中可能出现的不良反应进行充分合理的解释，可提高患者依从性。

强化期末痰涂片阴转是判断治疗是否成功的重要指标，本研究结果表明≥65岁患者2个月末痰培养阴转率为79.8%，显著低于<65岁患者的85.4%，该结果与其他相关研究一致[12,21 ]。可能与老年人生理机能减退，代谢能力下降，导致药物吸收能力减弱，起效延迟有关。另外，可能与老年人本身体内病灶的细菌载量较多，以致全部杀灭结核分枝杆菌需要较长时间，因而进一步导致强化期未阴转率较低。

来自不同国家的相关研究表明[9-11,21-23]，与<65岁患者相比较，≥65岁肺结核患者治疗成功率较低，死亡率较高，和本研究结果较为一致；此外本研究结果显示，治疗完成后≥65岁患者病灶较治疗前未改变或恶化的比率高于<65岁患者，同时空洞未闭合或增大的比率明显高于<65岁患者。

≥65岁肺结核患者病灶吸收、空洞闭合及治疗转归不理想，可能原因如下：(1)≥65岁患者并发症相对较多，加上本身病情较重，耐受性较差，不良反应较多又可导致停药或治疗中断。(2)本研究结果显示，≥65岁患者68.1%为农民及外来务工人员，24.8%为文盲，提示老年组收入较低、经济水平较差，可能出现了较重的结核症状难以忍受时才接受治疗，待症状稍微好转后就停药；同时文化程度不高，对结核病防治知识的知晓水平较低。(3)由于患者年龄大、记忆力减退导致忘记服药或不按时服药，治疗依从性差，从而造成未能规律服药完成疗程。(4)可能与我国对初治、复治老年肺结核患者的化疗方案还是统一采用国家的标准短程化疗方案，而对老年肺结核化疗方案研究较少，因此上述原因造成老年肺结核患者治疗成功率较低，失败率和死亡率较高。

因此，提高老年肺结核治疗成功率，首先在选择药物时要根据药敏试验结果，选择敏感药物；同时，也应该考虑老年人身体机能的特点，尽量选择不良反应小、疗效高的药物，并结合患者的用药史来制定安全有效的方案，对于有并发症的患者应积极治疗并发症。其次，应全程督导管理老年肺结核患者，确保患者规律服药，并向患者解释服药过程中可能出现的不良反应，使其正确对待不良反应的发生，并随时与医务人员联系，最大限度地确保全程规律服药。再次，在患者服药过程中应定期进行随访，密切监测血药浓度，密切跟踪病情发展，以便出现问题及时处理。另外，应加大医务人员的培训，提高医务人员的诊疗水平，加强老年肺结核患者的早期发现，进一步提高对老年患者的确诊率及治愈率；同时，应加大经费投入，加强对老年患者的关注，开展老年结核病防治等相关领域的研究工作，探索出适合老年患者的用药方案、治疗及管理模式，以便进一步提高疗效。

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