延伸护理对耐多药肺结核患者生命质量 和治疗依从性的影响研究

朱丽　张修磊

据世界卫生组织估算，2014年我国新发耐多药结核病患者达5.1万例[1]，负担居世界前列。耐多药结核病的规范疗程至少需要24个月，包括6个月的强化期和18个月的巩固期。因二线抗结核药物不良反应较强，联用药物较多，以及多数耐多药结核病患者病情较为严重等原因，耐多药结核病患者需住院治疗1～2个月，随后继续在社区完成剩余疗程，期间要求患者定期复诊随访。但在实际工作中，部分患者因各种原因不能坚持全疗程的治疗而中途放弃，导致耐药结核分枝杆菌在社会上的持续传播。因此，落实有效的出院后护理，提高患者治疗的依从性，对最终提高患者的治疗成功率非常关键。

延伸护理是一种新型护理模式，将住院护理服务延续至家庭或社区。延伸护理主要包括患者医疗信息的延续、医疗护理的延续和护患关系的延续，强调住院护理计划和出院护理计划的连续性和协调性，并充分体现出院护理对居家康复和生命质量的重要性[2]。为提高耐多药结核病患者出院后的治疗依从性和最终治疗成功率，本研究对出院的耐多药结核病患者实施了延伸护理，作为提高患者治疗依从性的探索措施。

对象和方法

一、研究对象

2015年1月至2016年3月山东省胸科医院共收治耐多药结核病患者123例， 排除居住地为省外、年龄超过70岁及生活不能自理的患者，共110例患者纳入本研究。在收住患者入院时，排除未纳入的患者后，根据患者住院号末位数字的单双号将其分入2个耐多药结核病病房，作为本研究的常规护理组和延伸护理组，每组各55例。本研究获山东省胸科医院伦理委员会批准，所有参与本研究的患者均知情同意。

两组患者在年龄、性别、文化程度、医疗保险(简称“医保”)等方面差异均无统计学意义，具有可比性。具体见表1。

二、干预措施

耐多药结核病的标准化疗程至少需要24个月。为及早控制病情及制定耐多药结核病治疗方案，多数患者在确诊后需要住院治疗一段时间，住院时间一般在2个月以内，在出院时需达到临床好转标准。患者出院后仍需要对治疗方案进一步适应及完成后续治疗，最终完成24个月的总疗程。

1. 常规护理组的干预措施：在患者出院时，告知患者具体服药注意事项及其他各类注意事项，嘱其在出院后的前6个月每月复查1次，其后每2个月随访复查1次。

2. 延伸护理组的干预措施：同样在患者出院时，嘱其在出院后的前6个月每月复查1次，其后每2个月随访复查1次。此外，对患者实施延伸护理，主要包括以下内容：(1)患者出院时认真向患者及家属讲述用药方法、饮食、康复等相关知识，随后要求患者复述相关内容，确保患者理解吸收；(2)护理人员与患者(简称“护-患”)共同制定回访方案，共同商定回访联系方式(电话、短信、QQ、微信等)、回访内容(病情、服药情况、不良反应、生命质量等)、回访频度(每周1次、每2周1次)及持续时间(15～30 min/次)；(3)患者出院后，根据回访方案对患者及家属进行回访并逐条记录，解答患者的疑问，给予针对性详细指导；(4)开展健康教育，丰富并巩固肺结核防治相关知识，给予患者各种形式的支持和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。

为尽量使所有患者接收到一致和规范化的延伸护理内容，我院耐多药结核病病房制定了《耐多药肺结核患者延伸护理手册》，其明确规定了延伸护理内容、频率、方法和每次延伸护理的记录格式，根据手册内容对负责此项工作的护理人员进行专项培训。在延伸护理时要求严格按照手册的标准和流程开展。

表1　延伸护理组和常规护理组患者基本情况的比较[例(构成比，%)]

注“其他”主要包括商业保险

护士对每例纳入延伸护理的患者分别建立档案，记录延伸护理内容和进展情况，并在录入计算机数据库后进行统计分析。

三、观察指标

本研究整理患者出院后的前6个月的回访记录，根据患者的治疗依从性和生命质量改善情况评价干预措施的效果；依照漏服药次数占总应服药次数的构成比、漏服药患者例数占观察例数的构成比，以及患者是否按期复诊对患者治疗依从性进行评价分析。

根据两组患者的漏服药次数构成比，将两组患者分成漏服次数>10%、漏服次数5%～10%、漏服次数<5%及无漏服4个组别。按期复诊的定义为患者提前或延后不超过2 d预定的时间回院复诊。鉴于耐多药结核病患者病程长、病情复杂、治疗效果影响因素多，本研究未将治疗转归作为评价指标。

生命质量改善情况参照《SF-36健康调查量表》(Themedicaloutcomesstudy36-itemshortfromhealthsurvey，SF-36)[3-4]，用来评价健康相关生命质量的8个方面，即：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。本研究选取活力、社会功能、精神健康和总体健康等符合结核病特征，以及反映社会融入和适应能力改善的4项指标进行分析。各项指标分值计算方法：对各项指标的问题表条目进行编码，根据患者的答案对量表条目计分，最后进行各项指标健康状况计分及得分换算；计算公式=(实际得分-该方面可能的最低得分)/该方面可能的最高分与最低分之差×100；得分越高表示健康状况越好。

四、统计学分析

结　　果

一、两组患者纳入情况

耐多药结核病病房对延伸护理组进行了延伸护理，并收集了两组患者出院后前6个月的数据进行分析。延伸护理组死亡、迁往外地、失访各1例；常规护理组失访2例。最终，延伸护理组和常规护理组分别纳入52例和53例患者。

二、患者漏服药情况

在完成6个月治疗时，对两组患者服药情况进行分析。常规护理组漏服药患者共22例(41.5%)，未漏服患者31例(58.5%)；延伸护理组漏服药患者共8例(15.4%)，未漏服患者44例(84.6%)；延伸护理组未漏服药患者的比率明显低于常规护理组，差异有统计学意义(χ2=8.13，P=0.004)。具体见表2。

三、患者按时复诊情况

在出院后的前6个月，患者应遵医嘱每月返回医院复查1次。在患者出院6个月后，汇总统计分析患者复诊情况。延伸护理组94.2%(49/52)的患者能够按要求回院复诊，而常规护理组仅有77.4%(41/53)的患者能够按要求复诊，差异有统计学意义(χ2=6.10，P=0.023)。

四、患者生命质量改善情况

在出院3个月时，两组患者的生命质量差异有统计学意义；在出院6个月时，两组患者差异仍有统计学意义。具体见表3。

讨　　论

耐多药结核病的治疗需要达到24个月或以上，多数患者仅需要不超过2个月的住院治疗，其余时间在社区完成居家治疗。在居家治疗期间，因为疗程长，药物不良反应大等原因，患者往往会出现服药不规律或过早停药等现象。因此，提高患者对治疗的依从性，让患者规律用药并完成足够的疗程就非常重要[5]，有研究者开展了多种多样的尝试，如董霞等[6]探索了理性情绪疗法对肺结核患者不良情绪的影响，李丽等[7]针对普通药物敏感的结核病患者开展了延伸护理研究。目前，国家《耐多药肺结核防治管理工作方案》[8]要求乡村医生在县级结核病防治机构的指导下实施对患者的服药督导管理，还较少见到针对耐多药结核病患者延伸护理的报道。本研究从延伸护理的角度对耐多药结核病患者的督导管理进行了有益尝试，是对现有基层耐多药患者管理模式内涵和外延的升华。

不规律服用抗结核药物是导致耐多药结核病的主要原因，也就是说这些患者多数曾有不规律服药史，因此患者在此次耐多药结核病治疗中能够规律地服药和复诊非常重要，否则有进一步发展成为广泛耐药结核病的可能性[9]。通过本研究可以看出，延伸护理组和常规护理组未漏服药患者的比率及按时复诊患者的比率差异均有统计学意义，延伸护理对提高患者的治疗依从性有明显的提高作用。因此延伸护理为提高患者治疗成功率提供了一个有力武器。何丽芸等[10]对肺结核并发2型糖尿病患者开展了流程化沟通模式结合微信随访干预，其与本研究的干预措施相似，也得到了增加患者治疗依从性的效果。

耐多药结核病患者治疗周期长，疾病给患者带来了身心痛苦和经济负担，因此可以理解为患者的生命质量普遍较健康人低，提示在改善患者的症状体征和提高其生理功能的同时，改善患者的心理健康和社会功能，以及提高肺结核患者的生命质量也同样重要。已有研究证实，延伸护理对普通肺结核(非耐药肺结核)的生命质量改善有帮助作用[5,7]。本研究再次证实了延伸护理可以改善耐多药结核病患者的活力、社会功能、心理健康和总体健康状况，从而使患者能够更好地遵从医嘱，改善治疗转归。

表2　服药情况在常规护理组和延伸护理组间的比较

表3　不同生命质量指标在两组患者不同出院时期的评分情况(分，

为将延伸护理的内容融入到日常护理工作中，需要经过培训的专职或兼职人员从事此项工作。我院抽调耐多药结核病病房的护士专职做此项工作，对于极少数失访的患者，联系县(区)级结核病防治机构的督导人员督促患者复诊，或收集相关数据。尽管对大多数人力资源已经比较紧张的结核病专科医院或结核病防治机构来说，开展延伸护理将是一项挑战，但因其可以提高患者的治疗依从性和生命质量，仍将是护理学科发展的重要方向之一[11]。

尽管目前延伸护理对改善结核病患者的治疗依从性及生命质量已得到较多的关注，但各地延伸护理的内容和方式不尽相同[4-5,12]。 因此，将来有必要借鉴各地经验，研发标准化的耐多药结核病延伸护理规范，供各地结核病防治机构参考使用。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] Griffin KM. Evolution of transitional care settings: past, pre-sent, future. AACN Clin Issues，1998，9(3)：398-408.

[3] 王红妹，李鲁，沈毅.中文版SF-36量表用于杭州市区居民生命质量研究.中华预防医学杂志，2001，35(6):428-430.

[4] 程婉秋,崔月颖,王小万. 结核病患者生命质量研究进展与评价.中国防痨杂志,2018,40(1):106-110.

[5] 涂淑华，黄春梅，陈丽娟．护理干预对肺结核患者服药依从性的影响．护理实践与研究，2010，7(13):28-29.

[6] 董霞，张芹，王洪梅，等. 理性情绪疗法对肺结核患者不良情绪的影响.结核病与肺部健康杂志, 2017，6(3):265-269.

[7] 李丽，郭晓娟，洪静芳. 延续护理对肺结核患者遵医行为和生存质量影响的研究.重庆医学,2013,42(35):4242-4243,4246.

[8] 王宇. 耐多药肺结核防治管理工作方案.北京：军事医学科学出版社，2013.

[9] 徐飚. 强化耐多药患者诊治管理 控制耐多药结核病流行.中国防痨杂志， 2016，38(4):245-247.

[10] 何丽芸，张国明，黄琴，等. 流程化沟通模式结合微信随访对肺结核并发2型糖尿病患者的护理效果观察.中国防痨杂志，2017，39(10):1055-1062.

[11] 雷国华，王秀华. 结核病护理学科建设的发展现状及展望.中国防痨杂志，2016，38(12):1024-1025.

[12] 高云，李春梅. 延伸护理在肺结核患者中的应用. 齐鲁护理杂志，2016，22(17):1-2.