头痛与非外伤性皮质凸面蛛网膜下腔出血

赵海燕，张晖，鲁明

非外伤性皮质凸面蛛网膜下腔出血（convexal subarachnoid haemorrhage，cSAH）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）的一种少见亚型，出血位于一个或几个大脑凸面皮层的脑沟内，不累及邻近的脑实质、大脑纵裂、基底池或脑室等部位[1]。cSAH的病因很多，包括脑淀粉样血管变性、脑动脉狭窄、凝血功能障碍、脑静脉窦血栓、脑血管畸形以及药物滥用等[1-12]。突发剧烈头痛是SAH的典型临床表现[13]，而cSAH患者头痛发生率较低[9-10，12-15]，但很少有文献详细描述cSAH患者头痛的特点。

本研究回顾性分析了cSAH患者的头痛特点，并分析其出血病因。

1　对象与方法

1.1研究对象 2010年1月1日-2014年12月31日在北京大学第三医院就诊的SAH患者中，阅片确诊cSAH患者14例。

入选标准：年龄≥18岁，头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）和（或）头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）诊断；cSAH在头CT表现为大脑凸面脑沟内高密度，而头MRI表现为压水像大脑凸面脑沟内高信号以及T2*加权成像大脑凸面脑沟内低信号。

排除标准：外伤性脑出血和（或）脑实质内出血破入脑沟的除外。

1.2研究方法 收集入组患者的人口统计学指标、病史、临床表现、实验室检测结果及影像学资料。人口统计学指标包括性别、年龄；病史包括高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、心房颤动、脑梗死病史、脑出血病史、偏头痛病史、吸烟史、饮酒史、服用抗血小板药物史、抗凝药物史；临床表现包括头晕、头痛（诱因、部位、持续时间、程度、伴随症状）、肢体无力、肢体麻木、癫痫等神经系统新发症状与体征；实验室检测结果包括血常规、生化、凝血功能、自身免疫及肿瘤相关检查；影像学资料包括CT平扫、MRI、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）及数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）。

头痛程度根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定，0～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度[16]。

头痛起病形式：急性起病（＜2 d），亚急性起病（2～30 d），慢性起病（＞30 d）[17]。

脑动脉狭窄率按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）计算[18]。

1.3统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用表示，计数资料采用率进行描述。

2　结果

共入组14例cSAH患者，其中男性10例，女性4例；年龄范围19～87岁，平均（61.9±17.4）岁；所有患者既往均无偏头痛病史，1例患者由于静脉炎导致肠系膜静脉血栓而服用华法林抗凝治疗，其他患者均未使用抗凝药物或抗血小板药物（表1）。

2.1临床表现

2.1.1头痛特点 14例cSAH患者中有8例（57.1%）以头痛为首发临床表现，而6例（42.9%）在病程中并未出现头痛。其中3例（37.5%）有头痛诱因，分别是运动、饮酒以及用力擤鼻涕；6例（75.0%）头痛位于出血同侧，2例（25%）为全头痛；仅1例（12.5%）患者先出现刺痛，后转为胀痛，其他7例（87.5%）患者均表现为胀痛；8例（100%）患者均为急性起病，在几分钟内头痛达高峰；4例（50%）头痛为一过性，30min内自行缓解，4例（50%）头痛持续时间超过2d；就诊时VAS评分平均4.5分（2～8分），4例（50%）为轻度头痛，2例（25%）为中度头痛，2例（25%）为重度头痛；仅2例（25.0%）伴有恶心、呕吐。

2.1.2其他临床表现 8例（57.1%）出现局灶神经系统定位体征，1例单瘫，4例偏瘫，2例双下肢无力，其中2例伴有感觉障碍；1例患者表现为眩晕；另有1例头痛为首发表现的患者出现1次痫性发作；仅2例患者颈抵抗阳性。

表1　非外伤性皮质凸面蛛网膜下腔出血患者的一般资料及影像结果

2.1.3不同病因的临床表现 存在同侧颈内动脉狭窄或闭塞的患者有50%以头痛为首发表现，脑血管畸形、使用抗凝药物及静脉窦血栓形成的cSAH患者均表现为头痛，而可能的脑血管淀粉样变性引起cSAH的1例患者未出现头痛（表2）。

2.2影像学结果 所有患者均进行了头颅CT平扫检查，12例（88.9%）为单侧cSAH；1例使用华法林抗凝的患者以及1例6个月后再次发生cSAH的患者出血位于双侧大脑半球额顶叶脑沟内。额叶（9例，64.3%）和顶叶（10例，71.4%）脑沟是cSAH最常见的出血部位。典型影像学检查见图1。

表2　皮质凸面蛛网膜下腔出血不同病因的临床表现

11例（78.6%）患者进行了头颅MRI检查，均包含MRI弥散相检查，4例（28.6%）发现急性脑梗死，均为多发散在点片状梗死灶，且与cSAH位于同侧；9例（77.8%）有T2*加权成像检查，发现只有1例60岁男性患者在右侧基底节区可见微出血灶。

10例（71.4%）患者完善颅脑血管成像检查，包括头MRA、CTA及DSA，均未发现颅内动脉瘤，9例（64.3%）存在不同程度的颈内动脉系统狭窄（表1）。8例（57.1%）患者cSAH均为单侧出血，且存在同侧颈内动脉系统主干血管（颈内动脉、大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段）重度狭窄或闭塞。其中1例完善DSA检查，发现左侧大脑后动脉和左侧眼动脉均通过脑膜动脉向左侧大脑中动脉供血区供血；1例58岁的男性患者（患者1）DSA发现右侧大脑前动脉A1段狭窄90%（图1C），同侧大脑中动脉通过扩张的脑膜动脉向大脑前动脉供血区代偿性供血（图1D）。2例完善头MRV检查，其中1例伴有痫性发作的46岁男性（患者12）发现上矢状窦及右侧横窦静脉窦血栓形成。

2.3实验室检测结果 所有患者在住院期间完善血常规检查，且血小板计数正常；10例完善凝血功能检查，1例患者（患者6）的D-二聚体水平升高，为0.65 μg/ml（0～0.3 μg/ml），但该患者的自身免疫指标（包括甲状腺功能、红细胞沉降率、类风湿因子、抗核抗体、抗核抗体以、抗心磷脂抗体）和肿瘤标记物（包括癌抗原125、癌抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白）均为阴性。

3　讨论

突发剧烈头痛是SAH特征性的临床表现，发生率在70.3%～92%[19-20]。有研究显示431例非外伤性SAH患者，其中女性264例，男性167例，70.3%以头痛为首发临床表现[13]；另有研究报道224例动脉瘤性的SAH患者，206例（92%）以头痛为首发临床表现[19]。而非外伤性的cSAH患者头痛发生率较低，在48.4%左右（0～62%）[6，9，10，12，15]。本研究中14例cSAH患者头痛发生率为57.1%，与文献结果一致，低于非外伤性SAH，且多为轻中度头痛（VAS评分平均4.5分）。有研究显示对于动脉瘤性SAH患者，其头痛的出现与性别、年龄、出血量多少（Fisher’s CT分级）无关[19]。李彤等[20]分析了91例SAH患者，发现患者颅内压升高＞300 mm H2O时头痛明显，而与出血程度及出血部位无关。关于cSAH头痛的部位与持续时间，既往研究很少提到。有研究分析了106例神志清楚的非外伤性SAH患者头痛持续的时间，发现24 h内有5%头痛消失，48 h内10%头痛消失[21]。本研究中75.0%（6/8）头痛位于出血同侧，且50%（4/8）为一过性，持续不缓解的患者少于SAH患者。因此，本研究中cSAH头痛发生率低，且24 h内自行缓解患者较多，可能与出血量少、颅内压升高不明显有关。

有研究显示不同病因的cSAH患者发生头痛的比例不同，该研究回顾了24例cSAH患者，11例考虑是由于脑淀粉样血管变性引起的cSAH，而这些患者中仅1例（9.1%）出现头痛[14]。本研究中有1例cSAH的病因可能是脑淀粉样血管变性，该患者同样未出现头痛。脑血管淀粉样变性是由β-淀粉样蛋白沉积在脑膜和皮质的小动脉和毛细血管，导致血管壁平滑肌细胞的损伤变性，管腔缩小，形成微动脉瘤[22]。脑血管淀粉样变性引起的cSAH未出现头痛可能与疼痛受体的损伤和血管壁完整性缺失有关。

图1　伴有头痛的皮质凸面蛛网膜下腔出血患者的影像学检查

出血同侧颈内动脉系统主干血管（颈内动脉、大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段）重度狭窄或闭塞是本研究中最常引起cSAH的病因，高达51.7%，与既往文献报道33%～62.5%类似[1，5]，但也有研究则认为动脉粥样硬化性脑动脉狭窄并不是cSAH的主要原因[2，4，6，7，11]。既往关于cSAH的研究，报道的出血同侧的脑血管狭窄多位于颈内动脉起始段[1，5，9，10，12]。有研究[12]报道3例cSAH患者，其中2例合并同侧颈内动脉狭窄，狭窄率分别为50%及75%；Ruth Geraldes等[1]报道的4例cSAH合并颈动脉狭窄的患者，其中2例狭窄程度为85%、95%，另外2例颈内动脉闭塞。而本研究中只有3例（37.5%）位于颈内动脉，且位于颈内动脉的多个节段；颈内动脉的主要分支大脑前动脉及大脑中动脉主干（A1，M1）均可合并cSAH，其中大脑中动脉M1段狭窄患者占50%；此外，本研究发现cSAH合并脑血管狭窄的程度与文献结果类似，8例出血同侧存在脑动脉狭窄的患者，其中4例脑动脉闭塞，而其他4例其狭窄程度均≥70%。而有研究报道一例83岁男性患者存在大脑中动脉及大脑前动脉狭窄，但未具体描述其狭窄程度[1]。无论是文献报道还是本研究，合并cSAH的脑动脉狭窄均位于颈内动脉系统，且为颈内动脉或其主要分支的主干，而不是末梢血管，更不是椎基底动脉系统血管狭窄或闭塞。

关于cSAH合并脑动脉狭窄的出血机制，目前尚无定论，但有研究认为可能与突发血流动力学改变有关。有研究报道cSAH合并脑动脉狭窄患者的出血机制可能与Moyamoya病类似[9，23]。而R.V. Chandra等[10]发现1例颈内动脉重度狭窄（80%）的患者，其出血位于左顶叶，而DSA检查则发现同侧大脑后动脉向大脑中动脉供血区代偿性供血，侧支循环开放，考虑可能是由于突发血流动力学改变，导致侧支循环超负荷而造成血管破裂引起cSAH。本研究中1例58岁的男性患者（患者1）DSA发现右侧大脑前动脉A1段重度狭窄（90%），同侧大脑中动脉通过扩张的脑膜动脉向大脑前动脉供血区代偿性供血，该发现同样支持负荷过重的侧支循环血管破裂导致cSAH出血的推断。

SAH患者最常见的病因是动脉瘤，而本研究中所有cSAH患者均完善了颅脑血管检查，未发现颅内动脉瘤，这与既往cSAH的研究结果一致[1-12，23]。有研究报道8例cSAH患者中有3例患者的病因是脑血管淀粉样变性[5]，有研究发现脑血管淀粉样变性是41例cSAH的最常见病因（39%）[14]。在本研究中，9例完善MRI T2*加权成像检查，但无患者符合可能或可疑脑淀粉样血管变性诊断[24]。一例87岁的男性患者反复发生cSAH，且出血位于双侧大脑半球，其病因可能是脑淀粉样血管变性，但未完善头颅MRI及脑血管检查确诊。患者8为双侧大脑半球的cSAH，且出血前一直在服用抗凝药物，且其仅合并单侧大脑中动脉轻度狭窄，故考虑其出血的主要原因是抗凝药物的使用。一例19岁女性存在脑动静脉畸形，而另有一例完善MRV确诊为颅内静脉窦血栓形成。

总之，本研究中头痛是cSAH最常见的临床表现，但疼痛多为轻中度，且24 h内自行缓解者较SAH多；同侧颈内动脉系统主干血管动脉粥样硬化性重度狭窄或闭塞是cSAH的重要病因。因此，一过性头痛或轻中度头痛的患者需注意cSAH的可能，避免漏诊，而确诊cSAH的患者建议完善头颈部动脉血管检查。本研究样本量较小，建议进一步开展多中心、前瞻性研究。

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