颈动脉夹层影像学特点及预后分析

房亚兰，常俊森，牛小媛

颈动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）发病原因至今尚未完全明确，其临床表现多样增加了临床的诊断难度。颈动脉超声联合经颅多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）检查因无创、价格低廉、操作简便等优势，在颈动脉夹层患者初步筛选及诊断及随访中起到了重要作用。目前，对颈动脉夹层所致缺血性卒中患者预后的影响因素研究甚少，因此本研究主要对此类患者的影像学特点及临床预后进行分析，以期为颈动脉夹层所致卒中的影像学诊断及临床预后提供帮助。

1　对象与方法

1.1研究对象及资料 连续收集2013年6月-2015年10月在山西医科大学第一医院神经内科诊治的因CAD所致的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者。入组标准：①年龄20～75岁；②首次发病，经影像学检查诊断为急性CAD，并经颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）检查证实缺血性卒中或TIA[1]。排除标准：①血管动脉炎、动脉粥样硬化、心脏栓子脱落等原因所致血管狭窄或闭塞；②不同意参加随访者。

以下临床资料被采集并分析：年龄，性别，高血压病史，糖尿病病史，吸烟史，近期上呼吸道感染史，既往头痛病史，可疑颈部外伤史，首发症状，抗栓治疗情况，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）等。

高血压病：指自纳入研究前已诊断[2]；或已用降压药物。糖尿病：既往已诊断，或已使用降糖药物；或本次出院诊断为糖尿病[3]。高脂血症：既往发现高脂血症或已使用降脂药物；或本次住院总胆固醇≥6.22 mmol，或甘油三酯≥2.26 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇≥1.55 mmol/L[4]。吸烟：平均吸烟≥1支/日，持续时间≥1年。

1.2影像学检查方法 所有患者均进行了CT和（或）MRI检查。MRI采用1.5T（GE公司，美国）和3.0T（飞利浦公司，日本）磁共振仪进行检查。

采用GE Logiq Book XP彩色多普勒超声诊断仪（通用公司，美国），线阵式探头，频率7.5～10 MHz对颈部血管进行检查。

血管影像采用数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）或CT血管成像（CT angiography，CTA）评估。CTA：采用64排螺旋CT（Light speed VCT），从主动脉弓扫至颅顶。扫面参数：管电压120 kV，管电流使用自动管电流技术，层厚0.625 mm，轴距0.984～1，FOV 220 mm，尾头向扫面。以右肘静脉留置针注射对比剂碘普罗胺370 mg·I/ml，按1 ml/kg，流速4～4.5 ml/s进行注射。采用颈动脉双期减影扫面技术进行扫面，采用容积成像和曲面技术进行图像重建。DSA：使用飞利浦公司的Allura-Xper-Fd20血管造影机，采用Seldinger技术穿刺股动脉置管，注入非离子型对比剂碘海醇350 mg·I/ml，行头颈部动脉血管正位、侧位、双侧斜位、汤氏位、放大等减影图像。

1.3CAD诊断标准 结合临床特点，若满足以下其中一项即可诊断：①颈部血管超声直接征象：发现内膜瓣及双腔结构[5-7]；②CTA或DSA有CAD直接征象表现；③CTA或DSA有CAD间接征象且排除其他可能引起血管狭窄的原因。

CTA或DSA直接征象为：内膜瓣、双腔结构、管腔偏心狭窄并管径扩张；间接征象为：“线样征”“鼠尾征”、火焰征及动脉瘤[8-10]。

1.4随访及预后分析 分别在入组3、6个月时通过超声复查血管再通情况：①完全再通：血管超声提示未见明显异常；②部分再通：原闭塞变为狭窄；或原重度狭窄程度减轻[11]。根据6个月随访改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分分为预后不良组（mRS评分≥3）与预后良好组（mRS评分＜3）[12]。分析影响CAD所致缺血性卒中或TIA患者预后的因素。

1.5分析方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，组间比较用秩和检验；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料 研究期间共入组42例患者，其中男性34例（81.0%），女性8例（18.0%），年龄28～66岁，平均年龄（50.90±9.38）岁。其中颈内动脉夹层（internal carotid dissection，ICD）35例，椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）7例。ICD中男性29例（82.9%），VAD中男性5例（71.4%）。

2.2影像学表现

2.2.1颈部血管超声 除个别情况外，对临床怀疑CAD的患者用颈动脉超声进行初步筛查或诊断，再通过DSA和（或）头颈部CTA确诊。

40例患者在住院期间进行了血管超声检查，从入院到首次检查平均时间为3.8 d（0～12 d）；2例患者分别在入院后4 d、6 d直接行头颈CTA检查而未行颈部血管超声检查。

血管超声表现中“壁内血肿型”较多见（全部为ICD型，11例，26.2%）；偶可见“双腔结构及飘动的内膜瓣”（4例，9.5%），其中ICD及VAD各两例。24例超声诊断为血管闭塞，其中ICD19例（79.2%）。

颈动脉超声发现了全部27例经CTA或DSA证实的夹层致血管闭塞患者。有8例重度狭窄的患者被颈部血管超声误诊为血管闭塞。1例夹层动脉瘤患者未被检出。1例患者在超声开始检查时夹层使颅外动脉闭塞，后行CTA及DSA时夹层在虹吸部开始管腔变细并逐渐闭塞；另1例患者超声提示椎动脉V2段闭塞，随后CTA却提示闭塞在V4～V5，两例均可能为夹层向远端撕裂所致。1例患者超声检查最初提示血管通畅，同一天行DSA发现夹层在ICA海绵窦段，40 d后CTA提示夹层在ICA C1及C2段，可能为夹层向近端撕裂所致。1例因特殊情况先行CTA检查提示闭塞，而后再行超声检查时提示再通；1例开始超声探及内膜瓣及双腔结构，而后DSA提示血管再通。1例仅做血管超声检查探及内膜瓣及双腔征而未行其他血管检查。

2.2.2CTA或DSA 有41例患者住院期间进行了CTA或DSA检查。其中以闭塞时“双腔征”最常见，共26例（63.4%），其中ICD 23例（88.5%）；其次为“火焰征”7例（71.1%），其中ICD 6例（85.7%）；“线样征”ICD及VAD各1例（2.4%，）、“鼠尾征”ICD及VAD各1例（2.4%）、VAD动脉瘤1例（2.4%）等。

2.3超声随访及预后评价 42例中有5例失访。通过3、6个月的血管再通随访，其中37例患者中血管再通数11例（29.7%），其中ICD 9例（81.8%），VAD 2例（18.2%）。37例患者进行了mRS评分，其中预后不良组24例，预后良好组13例。预后不良组一侧肢体无力、基底节受累、ICD的比例高于预后良好组，差异均有统计学意义，两组其他因素无显著差异（表1）。

3　讨论

颈动脉超声诊断颈动脉夹层主要是基于夹层所致动脉狭窄或闭塞时，在颈部非动脉粥样硬化部位出现的血流动力学的变化[5，13]。当血管高度狭窄或完全闭塞时，TCD与颈部血管超声联合诊断夹层的敏感度可达95%～100%[14]。本研究中超声发现了全部27例CTA或DSA证实的血管重度狭窄或闭塞患者，提示超声在发现由于动脉夹层引起的颈动脉区域缺血患者具有高敏感性。对于临床高度怀疑夹层的患者，快速的超声检查是非常必要的。本研究中40例患者（95%）在平均住院后3.8 d进行了颈部血管检查，但距离首发症状的时间平均为10 d，延迟原因主要是因为首诊医生未怀疑夹层而未建议患者第一时间行颈动脉超声检查。本研究中，所有颈动脉夹层患者在行颈动脉超声之前已发展为卒中，所以对于超声提示夹层的非卒中患者，应尽快进行抗栓治疗，因研究认为早期的抗栓治疗可以阻止卒中的发生[7]。

DSA一直是诊断动脉夹层的金标准，但具有创伤性、操作繁琐、费用高、引发卒中风险等缺点[15-17]。有研究得出颈部血管超声联合CTA与DSA的一致率为87.5%，认为颈部血管超声联合CTA可提高诊断率[18]。有研究认为CTA对颈动脉夹层的诊断有较高的敏感性（96.8%）及特异性（98.8%），可以作为首选的无创性检查手段[19]。本研究中有5例患者在不同时间段行不同的血管检查时，在同一受累动脉上夹层的部位及血管再通情况发生了变化，推测可能是夹层的演变存在所致。所以本研究认为在超声提示夹层且积极药物治疗后应尽快完善DSA或CTA明确诊断，并且及时超声复查，了解血管变化情况，结合多种血管检查的血管变化情况及临床表现来明确诊断。

有研究表明，缺血性卒中预后主要取决于首次梗死的位置与侧支循环的建立程度，而与血管再通率无明显相关性；且发现大部分延髓脑梗死预后较好，而脑干及大脑中动脉深穿支区域的梗死因常引起皮质脊髓束的损害而预后不良，可能与这两部位的侧支循环差有关[20]。本研究结果得出了相似的结论，结果显示预后主要取决于脑梗死的位置，尤其在累及到基底节区而影响到患者的肢体运动功能时，则预后较差；且同样得出了预后与血管再通率无关的结果。ICD的预后不良比例要多于VAD，原因可能是患者后循环的夹层很少引起肢体运动功能的损害，且当不伴有严重的头晕、吞咽障碍等症状时，VAD的预后大多是良好的。本研究未全部行DSA检查，故未能准确地对侧支循环进行评估。

最新的一项研究将128例ICD患者分成了动脉瘤组、狭窄组及闭塞组，结果显示闭塞组预后较差；并且闭塞后颅内的极低血流或无血流提示预后较差[21]。本研究得出血管闭塞状态与预后无关，可能与病例数少有关，且因例数较少未能行亚组分析。

本研究尚存在一些不足之处：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，在选择病例上可能存在偏倚；仅有部分患者进行了DSA检查，限制了对侧支循环的准确评估；另外，动脉夹层的发生时间与超声的发现时间存在不一致性，这个也可能对结果造成影响。

表1　预后不良组与预后良好组间各因素的差异比较

[1]中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[2]XU T，BU X，LI H，et al. Smoking，heart rate，and ischemic stroke：a population-based prospective cohort study among Inner Mongolians in China[J].Stroke，2013，44（9）：2457-2461.

[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京：北京大学医学出版社，2014：2.

[4]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]. 中国循环杂志，2016，31（10）：7-28.

[5]NEBELSIECK J，SENGELHOFF C，NASSENSTEIN I，et al. Sensitivity of neurovascular ultrasound for the detection of spontaneous cervical artery dissection[J]. J Clin Neurosci，2009，16（1）：79-82.

[6]DITTRICH R，DZIEWAS R，RITTER M A，et al.Negative ultrasound fi ndings in patients with cervical artery dissection. Negative ultrasound in CAD[J]. J Neurol，2006，253（4）：424-433.

[7]STURZENEGGER M. Spontaneous internal carotid artery dissection：early diagnosis and management in 44 patients[J]. J Neurol，1995，242（4）：231-238.

[8]SPORNS P B，NIEDERSTADT T，HEINDEL W，et al. Imaging of Spontaneous and Traumatic Cervical Artery Dissection：Comparison of Typical CT Angiographic Features[J/OL]. Clin Neuroradiol，2018：1-7. https：//doi.org/10.1007/s00062-018-0666-4.

[9]FLIS C M，JÄGER H R，SIDHU P S. Carotid and vertebral artery dissections：clinical aspects，imaging features and endovascular treatment[J]. Eur Radiol，2007，17（3）：820-834.

[10]PROVENZALE J M. Dissection of the internal carotid and vertebral arteries：imaging features[J]. AJR Am J Roentgenol，1995，165（5）：1099-1104.

[11]NEDELTCHEV K，BICKEL S，ARNOLD M，et al. R2-recanalization of spontaneous carotid artery dissection[J].Stroke，2009，40（2）：499-504.

[12]DE HAAN R J，LIMBURG M，JH V D M，et al. Quality of life after stroke. Impact of stroke type and lesion location[J]. Stroke，1995，26（3）：402-408.

[13]BENNINGER D H，CASO V，BAUMGARTNER R W.Ultrasound assessment of cervical artery dissection[J/OL].Front Neurol Neurosci，2005，20：87-101. https：//doi.org/10.1159/000088153.

[14]DE BRAY J M，LHOSTE P，DUBAS F，et al. Ultrasonic features of extracranial carotid dissections：47 cases studied by angiography[J]. J Ultrasound Med，1994，13（9）：659-664.

[15]EGELHOF T，JANSEN O，WINTER R，et al. CT angiography in dissections of the internal carotid artery.Value of a new examination technique in comparison with DSA and Doppler ultrasound[J]. Der Radiologe，1996，36（11）：850-854.

[16]YAMADA S，OHNISHI H，TAKAMURA Y，et al.Diagnosing intra-cranial and cervical artery dissection using MRI as the initial modality[J/OL]. J Clin Neurosci，2016，33：177-181. https：//doi.org/10.1016/j.jocn.2016.03.038

[17]BERNTSEN E M. Cervical artery dissection-choice of diagnostic imaging[J]. Tidsskr Nor Laegeforen，2017，137（3）：166.

[18]师艳芳，武剑，宋海庆，等. 颈动脉超声和CT血管成像及DSA在颈动脉夹层诊断中的应用价值[J]. 中国脑血管病杂志，2014（5）：242-245.

[19]房文皓，吕发金，张亚林，等. HSCTA在颈动脉夹层诊断中的应用价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2017，15（3）：7-9.

[20]CASO V，PACIARONI M，COREA F，et al.Recanalization of cervical artery dissection：in fl uencing factors and role in neurological outcome[J]. Cerebrovacs Dis，2004，17（2-3）：93-97.

[21]Lee W J，Jung K H，Moon J，et al. Prognosis of spontaneous cervical artery dissection and transcranial Doppler fi ndings associated with clinical outcomes[J]. Eur Radiol，2016，26（5）：1284-1291.