缺血性卒中患者颅内外动脉狭窄与高血压、糖尿病的研究

逄锦晶，宋丽艳，徐丽红，孙晓艳，马宾宾

大动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的病因，加强对此类患者危险因素的监控，进行有效的二级预防，可以降低缺血性卒中的复发[1-2]。目前，针对缺血性卒中血管危险因素的研究较多，但进一步细化，对血管危险因素存在年限以及严重程度对动脉粥样硬化影响的研究较少，本研究拟通过计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）分析缺血性卒中患者颅内外动脉狭窄的分布及程度，并以高血压病及糖尿病为重点观察指标，探讨这两种血管危险因素发生年限及控制程度对动脉狭窄的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象及纳入标准 回顾性分析2013年1月-2017年3月在潍坊市寒亭区人民医院神经内科住院并确诊为急性缺血性卒中的患者资料。纳入标准为：①年龄≥18岁。②临床诊断为缺血性卒中，低分子肝素治疗急性卒中试验（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型中符合大动脉粥样硬化性[3]，诊断标准符合2012年版《缺血性脑卒中诊断和诊疗质量控制》中缺血性卒中的标准[4]。③发病2周内。④临床诊断为高血压病或糖尿病，高血压诊断标准采用2010年中国高血压病防治指南的标准[5]。糖尿病诊断标准符合2013年中国糖尿病防治指南诊疗标准[6]。⑤临床及实验室资料完整。⑥有入院后完整的颅内外血管CTA影像学资料。

排除标准：①非大动脉粥样硬化性卒中，脑出血，颅内肿瘤，脑动静脉畸形、脑底异常血管网、动脉炎等疾病的患者；②为避免研究因素重叠，排除同时患有高血压和糖尿病的患者；③CTA证实无动脉狭窄的患者；④脑梗死急性期出现的应激性的血压、血糖升高的情况。

1.2病史及组别确定 高血压病史的确定：初次确诊高血压病到研究入组时间。根据高血压患者的病史分为低年限组（病史≤5年）和高年限组（病史＞5年）。高血压病控制情况的确定：高血压降压目标为＜140/90 mmHg，≥65岁的老年人降压目标是＜150/90 mmHg，如果能耐受还可进一步降低至＜140/90 mmHg；糖尿病、肾脏病和冠状动脉性心脏病患者的降压目标为＜130/80 mmHg[5]。根据高血压患者日常是否规范降压治疗及住院期间血压监测是否达到上述指南建议目标分为血压控制良好组和不良组。

糖尿病病史的确定：初次确诊糖尿病到此次研究入组时间。根据糖尿病患者的病史分为低年限组（病史≤5年）和高年限组（病史＞5年）。根据血糖控制水平分为良好组和不良组。良好组：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%；不良组：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖检测≥7.0 mmol/L或加上葡萄糖负荷后2 h血糖检测≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。

1.3CTA检查和评定 患者肘前静脉注射碘海醇后，应用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT对颅内外行断层扫描，采用血管分析软件对所得数据进行重建并测量狭窄血管直径，计算狭窄率。血管狭窄诊断标准：按照北美症状性动脉狭窄内膜切除研究中的狭窄分级法测量出血管横断面最狭窄部位的直径（N）和远端正常血管的直径（D），然后运用狭窄率计算公式：狭窄率=（1-N/D）×100%[7]。

狭窄程度分级:无狭窄（狭窄率为0）、轻度狭窄（狭窄率≤29%）、中度狭窄（狭窄率为30%～69%）、重度狭窄（狭窄率为70%～99%）和完全闭塞（狭窄率100%）[8]。如果在统计过程中出现两处及以上动脉血管的狭窄，则取狭窄率最高者。

动脉狭窄分布：颅外动脉包括颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉颅外段；颅内动脉包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉等。本研究所有影像均经2名神经内科主治以上医师单独阅片、评定，若意见不一致时经会商后确定。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量正态分布资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，单项有序资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本研究共纳入符合入组标准的患者216例，其中男101例，女79例，年龄42～86岁，平均年龄（61.5±9.1）岁，其中57例（26.4%）颅外动脉狭窄，105例（48.6%）颅内动脉狭窄，54例（25.0%）颅内外动脉均有狭窄。轻度狭窄73例（33.8%），中度狭窄101例（46.8%），重度狭窄（包括闭塞）42例（19.4%）。

高血压病患者总共140例，其中37例（26.4%）颅外动脉狭窄，69例（49.3%）颅内动脉狭窄，34例（24.3%）颅内外动脉均狭窄。轻度狭窄41例（29.3%），中度狭窄77例（55%），重度狭窄（包括闭塞）22例（15.7%）。

糖尿病患者76例。其中20例（26.3%）颅外动脉狭窄，36例（47.4%）颅内动脉狭窄，20例（26.3%）颅内外动脉均狭窄。轻度狭窄32例（42.1%），中度狭窄24例（31.6%），重度狭窄（包括闭塞）20例（26.3%）。

2.1高血压病、糖尿病病史与颅内外动脉狭窄情况分析 高血压高年限组101例，低年限组39例，高年限组发生动脉狭窄部位最常见于颅内动脉，而低年限组发生血管狭窄的部位多见于颅外动脉，两组间动脉狭窄分布差异有统计学意义（表1）。另外，高年限组中度狭窄率较高，低年限组轻度狭窄率较高，两组间差异有统计学意义（表2）。

糖尿病高年限组41例，低年限组35例，高年限组发生动脉狭窄部位最常见于颅内动脉，低年限组发生动脉狭窄部位多见于颅外动脉，两组间动脉狭窄分布差异有统计学意义（表1）。高年限组中度狭窄率较高，而低年限组血管狭窄的程度多见轻度狭窄，两组间差异有统计学意义（表2）。

2.2高血压病、糖尿病控制情况与颅内外动脉狭窄情况分析 高血压患者血压良好组58例，血压不良组82例，血压控制情况不良组发生重度狭窄或闭塞的概率高于血压控制良好组，差异有统计学意义。糖尿病患者血糖良好组32例，血糖不良组44例，血糖控制情况不良组发生重度狭窄或闭塞的概率高于血糖控制良好组，差异有统计学意义（表3）。

3　讨论

本研究探讨缺血性卒中患者的颅内外动脉狭窄特点及程度与高血压病、糖尿病的病史及控制水平的关系。

糖尿病和高血压病均可通过不同的机制影响动脉粥样硬化的发展，均是脑血管狭窄的独立危险因素[9]。但到目前为止，高血压病是否对颅内外动脉狭窄的分布及程度有所影响，未能得到很好的解答。有很多研究者发现高血压影响颅内动脉的作用较颈部动脉的作用更为显著[10-11]。也有研究者发现高血压病影响颅外动脉的发生率高于颅内动脉[12]。本研究结果显示，高血压病病史与颅内外动脉狭窄的分布有关，高血压高年限组发生动脉狭窄最常见于颅内动脉段，低年限组发生血管狭窄的部位多见于颅外动脉。高血压高年限组发生中度狭窄概率显著高于轻、重度组。高血压低年限组发生轻、中度狭窄的概率高于重度狭窄的发生率。血压控制情况不良组发生重度狭窄或闭塞的概率明显高于血压控制良好组。高血压病引起动脉粥样硬化，一是波动的压力对血管壁产生刺激，损伤内膜功能，促进动脉粥样硬化及斑块形成；二是血压升高引起血流动力学改变，释放腺苷二磷酸、红细胞素等物质，引起血小板聚集及斑块形成。

本研究发现糖尿病病史、控制水平与颅内外动脉狭窄分布、程度相关，糖尿病患者颅内外血管狭窄多分布在颅内动脉。国内有关血管筛查中颅内外动脉狭窄的分布指出糖尿病主要引起颅内动脉狭窄[13-14]，糖尿病是颅内动脉狭窄的重要危险因素[15]。高年限糖尿病患者，颅内外动脉血管狭窄分布最常见于颅内动脉，糖尿病低年限组发生血管狭窄的程度多见轻度狭窄。依血糖控制情况而视，血糖控制水平不良组发生动脉狭窄的比率高，这与大多国内研究结论[16-17]一致。高血糖的病理状态对缺血性卒中复发及预后有同样密切的关系，持续的血糖升高严重影响患者的生存率[18]。糖尿病的血管并发症主要是糖基化终末产物形成改变了血管结构和功能的完整性。高血糖引起二脂酰甘油增加，激活蛋白激酶C，出现血管基底膜增厚、血管栓塞、血管通透性改变、微血管形成、血管舒缩改变，参与促进动脉粥样硬化形成。

表1　高血压病、糖尿病病史与颅内外动脉狭窄分布的关系

表2　高血压病、糖尿病病史与血管狭窄程度的关系

表3　高血压、糖尿病控制情况发生动脉狭窄程度分析

本研究结论的不足之处在于：①回顾性分析，对相关检查的时间和质量无法控制，而且有的患者资料不全，因此无法入组，可能造成偏倚；②没有对患者进行随访，没有对不同程度高血压和糖尿病对缺血性卒中复发或者预后影响的分析；③本研究仅对糖尿病和高血压这两个危险因素进行了分析，没有对其他血管危险因素合并情况进行分析，因此结果可能受到上述因素的干扰，下一步应该做多因素的分析。

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