超早期康复训练联合温针灸治疗急性重症脑卒中的安全性研究

尹晶，陈邦国，徐沙贝，余玲玲，周蓓，段轶轩，居诗如，张照庆

近年来研究认为，早期康复有助于降低脑卒中患者的致残率，提高其生活质量[1]。但康复介入时机、安全性及对预后的影响仍存在争议[2]。部分学者认为脑卒中急性期进行康复治疗具有安全隐患，康复治疗应在脑卒中恢复期进行[3]。因此，本研究观察了发病24 h内行超早期康复治疗对脑卒中急性期患者生命体征的影响，为评价脑卒中超早期康复治疗的安全性提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2015年1月至2016年12月武汉市第三医院神经内科、神经外科、ICU住院的脑卒中患者85例，男47例，女38例；平均年龄（65.15±5.65）岁;入院时收缩压（156.54±10.32）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（80.20±5.72）mmHg，心率（82.11±7.78）次/分，呼吸频率（18.21±1.97）次/分。

纳入标准：①符合2010年中华医学会制定的脑血管病诊断标准[4]。②均经颅脑CT或MRI扫描证实；③年龄45～78岁；④发病24 h内入院；⑤重症脑卒中，存在意识、运动、排尿功能障碍：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分6～12分，Brunnstrom运动功能分期I～II期，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表评分（ICIQ-SF）14～21分，美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）21～42分；⑥家属签署知情同意书，配合康复治疗。

排除标准：①伴严重心、肝、肾功能不全；②伴恶性肿瘤；③伴恶性进行性高血压；④既往有精神疾病或聋、哑病史；⑤伴其他疾病引起的昏迷、残疾，四肢瘫痪；⑥脑出血或脑梗死病程＞24 h者；⑦中途转院、转科或终止治疗者。

共有90例患者进行筛选，其中5例不符合选取标准，最终纳入85例。

1.2 方法

1.2.1 康复方法 所有患者均在神经内科常规药物治疗的基础上，在发病24 h内即给予规范的现代康复训练及温针灸治疗。先由具有康复资质的治疗师评估患者肢体功能及全身状况，根据评定结果拟定康复治疗方案和治疗强度，并根据心电监护监测的生命体征波动情况适时的调整康复治疗强度。国外康复学者公认早期活动和良肢位摆放是卒中单元关键因素[5]。

现代康复训练，30 min/次，1 次/d，共10 d，内容包括：①床旁给予患者肢体被动活动、助力运动、神经肌肉促通治疗及感知觉刺激；②良肢位摆放，采取患侧卧位，使患侧肢体尽量伸展，对抗痉挛加重，要求不影响健侧肢体的正常活动；③定时体位变换以防止褥疮的发生和促进心肺功能改善；④对患者家属康复知识宣教，如帮助患者进行良肢位摆放，每2 h定期翻身、拍背。

康复训练结束后立即给予传统温针灸治疗，取穴关元穴、双侧水道穴，穴区常规消毒后用0.35 mm×60 mm针灸针，直刺进针1寸，行提插捻转手法，致局部有酸胀感，于针柄上插入1.5 cm纯艾条，待艾条燃尽后取针。30 min/次，1 次/d，共10 d。

1.2.2 观察指标 在每天治疗过程中，取0、10、20和30 min时间点，通过心电监护仪实时监测患者收缩压、舒张压、心率、呼吸频率，记录并比较各时间点生命体征的差异性，连续观察10 d。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 超早期康复训练过程中患者血压、心率及呼吸频率的比较

超早期康复训练过程中，患者各时间点的收缩压和舒张压、心率及呼吸频率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1-3。

2.2 超早期温针灸过程中患者血压、心率及呼吸频率的比较

超早期温针灸过程中，治疗的第1、2、3天，治疗10 min时间点的收缩压和心率高于0 min时间点，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各时间点的收缩压和舒张压、心率和呼吸频率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4-6。

3 讨论

脑卒中诊疗指南已明确提出早期康复概念：在患者生命体征平稳情况下，通过多种外界刺激手段，引导患者对刺激进行合理应答，并给予适度的运动学习训练，提升患者感觉、运动、认知等机体功能和日常生活能力[6]。循证医学认为，大脑的可塑性能帮助进行功能重组[7]。中枢神经系统应对外界环境刺激，会做出适应性改变，受损神经元出现轴突再生、树突“发芽”，重建神经网络通路[8]。对脑卒中患者进行早期康复治疗，能明显改善认知能力，促进神经细胞修复，提高日常生活能力[9]。

表1 超早期康复训练过程中血压实时监测值比较（mmHg,±s）

表1 超早期康复训练过程中血压实时监测值比较（mmHg,±s）

康复时间监测时间点第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天0 min(153.51±11.42)/(81.10±5.12)(161.16±8.12)/(78.16±6.26)(149.11±10.1)/(80.23±5.55)(157.25±10.64)/(92.69±6.57)(162.16±9.54)/(86.89±7.56)(165.55±10.41)/(82.15±8.59)(170.56±8.15)/(85.12±5.23)(161.89±7.56)/(91.13±7.22)(157.51±11.12)/(95.54±6.66)(152.16±10.26)/(88.21±8.87)10 min(149.13±9.12)/(87.55±6.16)(156.64±10.11)/(81.61±9.54)(151.55±9.35)/(82.58±6.65)(153.15±8.54)/(87.56±10.87)(153.79±11.25)/(80.57±9.59)(156.56±9.15)/(75.45±5.51)(166.61±9.25)/(89.15±8.54)(158.48±6.87)/(95.56±6.25)(158.74±7.16)/(92.55±10.98)(150.46±8.89)/(89.23±10.23)20 min(155.55±12.13)/(85.15±5.56)(153.75±11.22)/(80.46±6.59)(156.25±12.16)/(87.56±5.49)(150.56±9.68)/(89.78±7.84)(157.16±10.89)/(75.58±8.56)(155.52±11.56)/(76.87±8.56)(167.59±10.16)/(91.56±6.58)(151.54±11.15)/(89.65±10.21)(151.51±10.13)/(99.28±6.25)(152.47±9.12)/(91.12±9.23)30 min(159.35±10.12)/(84.58±4.49)(160.45±9.13)/(82.87±7.79)(157.68±10.57)/(78.89±9.87)(159.12±12.89)/(85.56±8.49)(158.58±10.15)/(83.59±10.59)(158.87±8.89)/(80.45±8.16)(166.15±11.56)/(89.45±5.23)(158.78±9.98)/(93.32±9.23)(149.45±9.16)/(92.13±5.21)(155.56±10.54)/(93.25±8.13)

表2 超早期康复训练过程中心率实时监测值比较（次/min,±s）

表2 超早期康复训练过程中心率实时监测值比较（次/min,±s）

康复时间监测时间点0 min 10 min 20 min 30 min第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天89.21±8.78 87.23±8.26 91.58±10.56 82.15±12.25 95.56±11.45 85.59±9.56 91.21±8.25 82.58±9.21 75.45±8.22 85.14±11.56 92.26±10.23 89.15±10.23 92.26±5.24 81.26±8.24 93.58±5.69 81.56±5.57 95.25±5.51 78.59±6.54 82.54±5.56 95.57±8.51 95.56±8.23 86.25±8.56 89.25±9.26 153.65±7.54 91.56±6.59 78.54±9.23 92.23±8.58 75.46±8.51 83.58±8.98 89.78±7.12 96.12±11.26 79.56±9.25 86.26±8.54 153.25±5.26 93.58±9.35 75.56±8.21 98.98±6.87 74.15±5.56 84.45±6.65 86.65±8.87

表3 超早期康复训练过程中呼吸频率实时监测值比较（次/min,±s）

表3 超早期康复训练过程中呼吸频率实时监测值比较（次/min,±s）

康复时间监测时间点0 min 10 min 20 min 30 min第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天18.12±2.56 20.21±3.32 16.25±3.21 17.58±5.89 15.54±5.87 16.56±3.69 15.46±3.13 17.78±4.89 17.11±3.36 18.88±3.14 17.56±4.46 18.65±2.56 19.23±2.25 18.54±3.56 16.47±4.48 17.71±5.89 15.56±3.78 15.12±3.55 16.78±5.47 16.12±4.57 15.25±2.26 19.25±2.23 19.65±5.27 17.24±2.13 16.89±3.12 18.47±3.88 16.58±2.11 16.78±2.51 17.98±3.21 17.55±3.49 17.78±3.56 18.13±3.21 18.87±2.54 18.11±3.25 18.78±2.89 19.89±5.56 18.84±3.65 19.55±2.41 18.78±3.19 15.19±5.37

表4 超早期温针灸过程中血压实时监测值（mmHg,±s）

表4 超早期温针灸过程中血压实时监测值（mmHg,±s）

注：与治疗0 min时间点比较，①P＜0.05

康复时间第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天监测时间点0 min(157.78±13.19)/(81.32±10.21)(159.97±12.66)/(85.68±9.69)(156.57±10.15)/(91.12±5.65)(158.79±9.87)/(93.12±8.32)(167.78±10.65)/(90.93±9.16)(169.49±12.16)/(86.19±9.15)(175.65±10.16)/(79.15±8.59)(165.65±8.16)/(76.69±8.56)(161.21±10.11)/(78.79±10.16)(153.32±9.11)/(89.89±10.15)10 min(178.58±10.12)①/(85.25±9.98)(175.98±7.78)①/(88.11±10.23)(173.25±9.98)①/(93.32±4.89)(157.65±10.59)/(92.97±8.79)(159.16±12.15)/(95.31±8.23)(172.98±8.56)/(89.19±8.12)(171.16±9.65)/(78.56±10.67)(168.59±9.25)/(77.79±9.68)(158.89±8.69)/(79.59±8.15)(155.98±10.32)/(92.65±10.16)20 min(158.58±9.16)/(91.65±5.56)(157.7±9.77)/(87.65±8.98)(155.56±10.11)/(94.67±5.98)(151.58±11.57)/(96.46±7.58)(162.23±10.85)/(96.56±7.46)(178.79±10.25)/(93.81±9.97)(172.24±13.15)/(75.48±8.49)(162.51±10.55)/(75.49±8.65)(159.23±12.98)/(80.56±8.98)(160.21±8.98)/(88.00±11.65)30 min(160.58±12.16)/(85.55±7.49)(162.98±8.58)/(91.56±8.97)(159.26±10.22)/(93.55±5.97)(159.18±8.65)/(98.56±9.32)(168.65±11.21)/(97.18±8.16)(171.36±8.98)/(94.67±10.55)(173.68±9.11)/(78.49±9.69)(169.19±9.15)/(79.56±10.13)(165.65±12.65)/(85.65±9.16)(156.66±13.15)/(85.98±8.87)

表5 超早期温针灸过程中心率实时监测值比较（次/min,±s）

表5 超早期温针灸过程中心率实时监测值比较（次/min,±s）

注：与治疗0 min时间点比较，①P＜0.05

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目前普遍接受的“早期康复”的定义是生命体征稳定，病情不进展48 h后开始进行的康复。本研究提出的“发病24 h内超早期康复”的概念在国内学者中提及较少。此现象跟临床医师对超早期康复介入思想保守和安全性认识缺乏有关。国外有关24 h内超早期康复研究的文献也不多，有学者通过动物实验发现，脑卒中后康复效果与进行康复训练的时间点密切相关[10]；康复的治疗介入时机对脑卒中患者运动功能恢复效果有较为确切影响，尤其对下肢运动康复[11]；急性脑卒中发病36 h内给予运动训练3月后较传统标准康复组更能改善患者生活独立性[12]。可见，国外学者强调了康复时机的重要性，康复介入越早效果可能越好[13]。

表6 超早期温针灸过程中呼吸频率实时监测值（次/min,±s）

表6 超早期温针灸过程中呼吸频率实时监测值（次/min,±s）

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本研究在脑卒中发病24 h内给予超早期康复治疗，根据对85例患者治疗10 d生命体征监测发现，合理强度的超早期康复训练对患者血压、心率、呼吸没有明显影响。超早期温针灸治疗在第1～3天，治疗10 min时患者收缩压和心率虽有轻度升高，但影响不大。根据监测仪血压、心率波动，实时进行温针灸强度调整，如取出双侧水道穴温针或局部降温等处理后，治疗第20～30 min时，患者收缩压和心率又逐渐恢复正常。推测患者血压、心率的暂时性波动与患者对针刺和温针的不适应、应激反应、情绪波动及针刺激活迷走神经、介入乙酰胆碱而调节血压机制[14,15]等因素有关。

本研究结果显示，发病24 h内合适的超早期康复介入模式对重症脑卒中急性期患者生命体征无明显影响，安全性得到初步证实，但大样本研究还有待进行。

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