术中电刺激及肌电监测在手外科周围神经损伤诊治中的应用价值

谭润，张辉，叶放

临床中，手外科周围神经损伤主要由牵拉、骨折、切割等外力作用引起，分为臂丛神经损伤、正中神经损伤、桡神经损伤、尺神经损伤等类型，主要临床表现为受损神经支配区域感觉、运动障碍等，严重可造成终生残疾，因此应及早进行神经修复治疗[1-3]。临床常见的手术方式主要包括神经松解术、神经吻合术、神经转移术等[4]。近年来，有研究报道，术中持续肌电监测在周围神经损伤诊治中具有一定临床价值[5]。为此，我院手外科对近年来收治的35例周围神经损伤患者术中给予电刺激并且肌电监测，现将研究结果报道如下。

模型中,绝缘子串可以使用两种简化方法:① 将绝缘子串视为刚体;② 将其视为变形体,如为变形体则需赋予很大的弹性模量.本文在铁塔有限元模型建立过程中,将绝缘子串视为刚体.为简化计算和分析,文中假设在塔-线体系模型中不含有螺栓、铁板等小辅助零件,仅令杆塔的质量、特征尺寸与实际吻合.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月至2016年12月我院手外科收治的周围神经损伤患者35例，其中，男20例，女15例；年龄20～65岁，平均（49.86±2.72）岁；牵拉伤5例，骨折11例，切割伤13例，撞击伤3例，挤压伤2例；患者的受损神经均尚存连续性，但传导速度出现不同程度减慢，甚至消失，其所支配的肌肉存在失神经电位。35例患者分为臂丛神经损伤组10例，正中神经损伤组11例，桡神经损伤组8例，尺神经损伤组6例。4组一般资料比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

所有患者均给予松解手术治疗，并且于术中给予电刺激，频率为2 Hz，电流100 mA，刺激持续5 min。采用肌电图仪（型号：NeuroExam M-800A）进行肌电监测，观察电刺激前后受损神经的复合肌肉动作电位（compound muscle action potential,CMAP），记录其潜伏期及波幅变化，术后3个月随访并且记录其恢复情况。

1.3 评价标准

周围神经损伤患者功能恢复评价标准[6]：神经支配的肌肉出现混合相或单纯混合相为神经功能恢复；神经支配的肌肉出现单纯相为神经功能部分恢复；神经支配的肌肉未出现CMAP为神经功能未恢复。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4组患者电刺激前后受损神经CMAP潜伏期比较

电刺激后，4组患者受损神经CMAP潜伏期比电刺激前有所缩短，其中臂丛神经损伤组及尺神经损伤组较电刺激前明显缩短（P＜0.05），见表1。

表1 4组患者电刺激前后受损神经CMAP潜伏期比较（ms，±s）

表1 4组患者电刺激前后受损神经CMAP潜伏期比较（ms，±s）

组别 例数 电刺激前 电刺激后t值P值臂丛神经损伤组正中神经损伤组桡神经损伤组尺神经损伤组10 11 8 6 9.48±0.33 6.61±0.21 9.96±0.25 9.73±0.16 8.29±0.31 6.54±0.18 9.83±0.27 7.56±0.20 1.769 0.473 0.719 2.439 0.037 0.529 0.305 0.022

2.2 4组患者电刺激前后受损神经CMAP波幅比较

电刺激后，4组患者受损神经CMAP波幅比电刺激前有所增加，其中臂丛神经损伤组、正中神经损伤组及桡神经损伤组较电刺激前明显增加（P＜0.05），见表2。

表2 4组患者电刺激前后受损神经CMAP波幅比较（mV，±s）

表2 4组患者电刺激前后受损神经CMAP波幅比较（mV，±s）

组别 例数 电刺激前 电刺激后t值P值臂丛神经损伤组正中神经损伤组桡神经损伤组尺神经损伤组10 11 8 6 1.46±0.24 1.51±0.17 1.96±0.25 2.29±0.16 2.03±0.18 2.92±0.19 2.79±0.23 2.37±0.21－1.572－1.904－1.829－0.683 0.045 0.031 0.034 0.359

2.3 35例患者术后3个月随访时的临床疗效

术后3个月随访，32例（91.42%）患者的受损神经功能得到恢复，均为轻度损伤，其中29例肌电图出现混合相，3例肌电图出现单纯混合相；2例（5.71%）患者的受损神经功能大部分恢复，均为重度损伤，肌电图出现单纯相；1例（2.86%）患者的神经功能未恢复，肌电图未显示CMAP，可能是由于该患者周围神经损伤后未及时治疗，错过最佳治疗期，临床给予肌腱移位矫正术后屈伸指功能有所改善。

3 讨论

临床中，一般应用外科修复术及药物治疗周围神经损伤，虽然在一定程度上促进神经再生，但从患者肢体功能恢复的情况上看，往往出现部分受损神经功能丧失，究其原因主要是由于近端神经元再生率较低，轴突再生速度缓慢，而远端再生微环境不足以维持神经元再生[7，8]。显微外科手术技术的发展在一定程度上提高了损伤神经的修复程度，但神经束内成分复杂，难以分辨两端受损神经，且手术耗时较长[9]。另有研究报道，神经营养因子具有促进神经再生的潜能，但由于外源性神经生长因子作用于人体时，受其活性半衰期短、剂量难以把握等影响，难以掌控其临床治疗效果[10]。因此，临床将研究热点转向内源性神经营养因子，越来越多的学者研究报道，电刺激可提高内源性神经营养因子的分泌，进而促进损伤的周围神经再生[11-13]。

本研究对35例手外科周围神经损伤患者在松解手术中给予电刺激治疗，发现91.42%的患者受损神经功能得到恢复。本研究显示，电刺激后受损神经CMAP潜伏期比电刺激前有所缩短，其中臂丛神经损伤组及尺神经损伤组明显缩短；电刺激后受损神经CMAP波幅比电刺激前有所增加，其中臂丛神经损伤组、正中神经损伤组及桡神经损伤组明显增加，显示电刺激前后受损神经的电生理评价指标变化明显，说明电刺激治疗有利于受损神经再生，且临床疗效显著。分析原因可能为：电刺激可诱导神经生长因子向受损神经远端移动，为远端神经再生提供有利微环境；并且可促进雪旺细胞生长，提高神经再生速度。汪涛等[14]学者研究报道，术中给予连续性尚存的损伤神经超强电刺激，可促进受损神经再生及其功能恢复，这与本研究结果基本一致。术中肌电图仪在电刺激的同时可以进行肌电监测，奚惠娟[15]通过对100例周围神经损伤患者与60例健康者对照研究，发现肌电图对于辅助诊断周围神经损伤具有重要价值。

综上所述，术中电刺激及肌电监测可有效提高手外科周围神经损伤的疗效，可促进受损神经再生，利于其功能恢复。但由于受损周围神经再生是一个较复杂的病理生理过程，目前临床对电刺激促进受损神经再生的机制尚不清楚，今后，本院会加大样本量收集，进行深入研究分析。

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