症状性颈动脉狭窄支架成形术对患者生活质量的影响

杨加青　魏丽红　郑献召

焦作市人民医院，河南 焦作 454000

脑卒中具有高病死率、高致残率和高复发率的特点，在我国发病呈逐渐上升趋势。近年来，随着脑血管病急诊医学和介入医学等新技术进步，脑卒中患者的生存率逐渐提高，但在新的医学模式的影响下，卒中后的生活质量(quality of life，QOL)成为重要的康复评价标准[1-2]，越来越受到人们的重视[3]。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一，在内科治疗的基础上积极的血流重建治疗能有效减少卒中的发生。颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)作为一种微创、有效的血流重建措施，已得到积极的推广和应用，逐渐被国内外治疗中心作为颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)的一种替代治疗方案[4-5]。本研究主要观察颈动脉支架成形术对症状性颈动脉狭窄患者生活质量的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料入选2011-10—2014-10在焦作市人民医院神经内科一区、二区住院治疗的颈内动脉颅外段动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者47例，男30例，女17例，年龄45～70岁。

1.2入选标准(1)入组前均行颅内外血管影像学检查(DSA或CTA)，明确存在颈动脉狭窄，并根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准[6]测量，颈动脉狭窄率>50%的症状性患者；(2)术前均行头颅MRI或CT检查明确颅内病灶情况，颈部血管彩超检查进一步明确血管斑块大小、性质，均为单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄；(3)能配合完成神经心理学评测。

1.3排除标准(1)对肝素、抗血小板类药物禁忌者，对造影剂过敏者；(2)重要脏器，如心、肺、肝、肾等严重功能不全者；(3)严重出血倾向者；(4)路径血管或颈动脉严重迂曲、成角或变异，导管或支架系统难以达到目标部位者；(5)并发影响生活质量的其他疾病者。

1.4方法颈内动脉支架置入术：对于TIA或轻微卒中患者，如无早期血管重建术的禁忌证，应在脑卒中后2周内尽早进行干预，而不应推迟手术；对于大面积脑梗死保留部分神经功能患者，应在梗死至少2周后再行CAS治疗。术前3～5 d常规口服拜阿司匹林片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d；术前6 h禁食。局麻下利用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入8F血管鞘。术前未行DSA检查的患者应先行全脑血管造影术。全身肝素化，将导引导管头端置于距离颈动脉分叉近端2～3 cm处(图1A)，在路径图下将保护伞放置于颈动脉远端，距离病变至少2 cm远的平滑血管处(图1B)；沿保护装置导丝置入自膨式支架，精确定位后释放支架(图1C)；根据病变长度、狭窄和钙化程度及斑块性质等选择球囊行预扩张扩张(图1D)；回收保护伞，予以造影后撤除系统，再次造影明确狭窄改善程度和远端血流有无变化，评估手术效果。术中严密观察心率，及时处理。术后继续给予双抗治疗，剂量同前，一般术后不给予抗凝治疗。3～6个月后停用氯吡格雷，长期口服拜阿司匹林100 mg/d。

图1　A：将导引导管头端置于距离颈动脉分叉近端；B：将保护伞放置于颈动脉远端较平滑处；C：沿保护装置导丝置入自膨式支架，精确定位后释放支架；D：球囊行预扩张狭窄处

1.5观察指标分别于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月评测脑卒中影响量表(Stroke Impact Scale，SIS)3.0版，对患者进行脑卒中特异性生活质量评估；SIS量表内容涉及8个领域，共59个条目，分数为1～5分，得分越高说明生存质量越好[7]。经专用公式将每一条目的得分换算为0～100分。由专人负责评测和收集、复核资料。

2　结果

47例患者行CAS，手术成功率100%，术后无栓塞及支架内血栓形成等并发症，但1例男性患者因支架后高灌注出血转脑外科而失访，实际入组患者为46例。

SIS 8个维度治疗后1个月、3个月、6个月与治疗前分别比较，除交流差异无统计学意义(P>0.05)外，1个月后体力问题、日常活动能力、行动能力、手功能与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，记忆/思维及情绪、社会参与与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3个月后体力问题、手功能、记忆/思维、社会参与与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，日常活动能力、行动能力与治疗前比较差异有明显统计学意义(P<0.01)，情绪差异无统计学意义(P>0.05)；6个月后体力问题、日常活动能力、行动能力、社会参与、记忆/思维与治疗前比较差异有明显统计学意义(P<0.01)，手功能、情绪与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　患者治疗前后SIS评分比较

3　讨论

目前认为颈动脉严重狭窄可导致脑组织低灌注[8]，从而导致反复脑卒中[9]，影响患者的认知功能，各种神经缺损症状和认知障碍又可导致患者生理、心理、社会功能、物质生活状态等方面的改变，严重影响患者的生活质量[10-11]。国内外对影响脑卒中患者生活质量(QOL)的研究较多[12-13]，目前一致认为影响其QOL的因素主要是性别、年龄、脑损害部位、缺损程度、卒中次数、家庭及社会支持系统、康复治疗等[14]，但介入治疗对生活质量影响的研究相对较少。对于症状性颈动脉严重狭窄患者，颈动脉支架植入术可以有效改善预后，防治脑卒中复发[15]，且相对安全有效，严重并发症少[16]，疗效确切。但介入治疗手术耗材花费较高、经济负担较重，后续的系统治疗药物也相对花费较高，其对患者心理和家庭社会支持系统等都有影响，是否会影响患者的整体生活质量值得研究。

SIS具有良好的患者接受度、可操作性及效度，对临床诊治、康复卒中患者生存质量的评价具有良好的指导作用[17]。本研究应用脑卒中生存质量专用SIS量表，研究颈动脉支架置入对患者生活质量的影响。研究发现，6个月后，除交流差异无统计学意义(P>0.05)外，其他各维度均较治疗前有改善(P<0.05或0.01)，以神经功能缺损症状相关的维度分改善为最早、最明显(1个月后即出现改善)，提示支架的置入、脑灌注的改善能促进神经功能缺损症状的减少，与国内外研究一致[18]。3个月后患者记忆/思维、社会参与维度分也出现改善，但时间上滞后于其他神经功能缺损相关症状的改善，分析其原因：随着支架的置入、脑灌注的改善，血管性认知功能障碍得到纠正，但与情绪相关的认知功能障碍仍存在，情绪障碍也导致患者社会参与度较低，故患者记忆/思维、社会参与维度分改善较晚。6个月后患者情绪维度分改善，较其他维度明显滞后，提示支架植入后患者心理障碍长期存在，应重视针对支架植入术患者术后的心理健康教育，及时给予积极的心理干预，加强和完善家庭和社会支持系统[19]。总之，支架植入术有助患者生活质量的改善，本研究与国内外研究一致[20]。

本研究对象为症状性颈动脉严重狭窄患者，在现有医疗技术条件和经济条件下，患者的治疗期望较高，一般给予支架成形术治疗，故未能设计对照组，无横向研究；本研究随访时间较短、样本量较小，对远期预后的影响因素，如支架内再狭窄等问题，对生活质量的影响未纳入研究，故需临床进一步观察。

[1]汪锐，冯灵，张奕玲，等.脑卒中患者生活质量相关性因素研究进展[J].华西医学，2014，29(2)：233-235.

[2]刘秀梅，葛彩英，贾鸿雁，等.社区脑卒中患者“家庭医生式”服务模式的探索与实践[J].中华全科医学，2015，13(6)：981-983.

[3]RONNING O M，STEWEM K.Determinants of change in quality of life from 1 to 6 months following acute stroke[J].Cerebrovasc Dis，2008，25(1)：67-73.

[4]缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗进展[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-6.

[5]杨敏，邹英华.颈动脉狭窄支架治疗回顾与展望[J].中华医学杂志，2015，95(24)：1 876-1 877.

[6]MONETA G L，EDWARDS J M，CHITWOOD R W，et al.Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET) angiographic definition of 70% to 99% internal carotid artery stenosis with duplex scanning[J].J Vasc Surg，1993，17：152-159.

[7]兰月，黄东锋，胡西泉，等.脑卒中患者生存质量量表的编译及使用研究[J].中国康复医学杂志，2004，19(10)：769-771.

[8]刘 强，王树贤，张立霞，等.彩色多普勒超声与 CT 血管造影对颈动脉狭窄程度分级的准确度分析[J].中国超声医学杂志，2014，30(8)：673-676.

[9]陈蓓蕾，黄敏，李军，等.症状性颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中再发的危险因素和治疗策略[J].中风与神经疾病杂志，2016，33(2)：131-134.

[10]李娜，李哲，高俊淑，等.无症状颈动脉狭窄与认知功能障碍的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(23)：59-61.

[11]周楚，乔彤.血管性认知障碍与颈动脉狭窄[J].中华血管外科杂志，2016，1(3)：193-195.

[12]官燕琴，龚黎民，俞晔.脑卒中常见长期症状及其管理和治疗[J].中国老年学杂志，2016，36(9)：2 299-2 301.

[13]杨陆军.中西医结合康复方案对脑卒中偏瘫患者生活质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(19)：130-131.

[14]张莹，方岩，王遂山，等.影响中老年缺血性脑卒中患者远期生活质量的多因素分析[J].中华老年医学杂志，2017，36(1)：32-36.

[15]姜海波，曹辉.介入治疗对脑梗死伴重度颈动脉狭窄近期预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(16)：51-52.

[16]卢浩浩，郑传胜，梁惠民，等.59例颈动脉支架置入术的临床分析[J].临床放射学杂志，2016，35(3)：458-461.

[17]汪杰，李宏增.脑卒中影响量表在脑卒中患者诊治与康复中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(23)：28-29.

[18]左毅.药物联合颈动脉支架介入治疗缺血性脑血管病的疗效观察[J].中国社区医师，2017，33(21)：64-66.

[19]黄翔，杨华杰，杨楠，等.中山市脑卒中患者社会支持及其影响因素分析[J].中华全科医学，2016，14(8)：1 366-1 369.

[20]赵晖，陶庆玲，孙暄，等.颈动脉支架成形术对缺血性进展性脑卒中的临床观察[J].中华全科医学，2014，12(5)：679-681.