中性粒细胞-淋巴细胞比值及D-二聚体与急性脑梗死颈动脉狭窄的关系

杨　波　徐建银　杨利杰

焦作市第二人民医院神经内科一区，河南 焦作 454000

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，脑卒中目前已成为危害健康、危及生命的重要疾病，据统计在我国致死性疾病中，脑卒中排第2位[1]。急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神经内科领域中常见的疾病，且在我国卒中患者的发病原因中占50%以上[2]，而卒中的25%～50%均由颈动脉狭窄病变所致。临床评估脑血管狭窄的检查主要包括颈动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、磁共振及CT血管成像和数字减影血管造影(DSA)。其中TCD虽然在预测脑梗死发生及脑血流中微栓子的检测占优势，但在判断狭窄程度、侧支循环代偿及检测有些难度较高的血管情况中并无优势。然而DSA的发展可以完善上述缺陷，可直观表现脑血管中的血流状态、血管的走形，精确测量血管的内径，进而判断颅内外血管是否有狭窄及狭窄的程度，所以DSA检测被公认为是检查缺血性脑血管病血管情况的“金标准”[3-4]。脑梗死发生、发展的重要基础是动脉粥样硬化而导致的血栓形成，动脉粥样硬化的形成和炎性因子之间关系密切，NLR是近年来提出的新的炎性反应指标[5]，并逐渐成为心血管疾病的独立预测因子[6]，然而其在脑梗死患者中的研究尚少。D-二聚体则是交联纤维蛋白相关的降解产物，可反映患者血液的纤溶亢进及高凝状态。本文探讨检测NLR和血清D-二聚体在脑动脉造影明确血管病变的ACI患者颈动脉狭窄中的临床意义。

1　资料与方法

1.1研究对象选取焦作市第二人民医院神经内科2014-05—2016-05诊断为ACI(1995年第4届脑血管疾病会议确定的诊断标准)的住院患者130例，男69例，女61例，均予完善检查资料，并行DSA证实颈动脉病变。排除感染、肿瘤、甲亢、心衰、血液系统疾病、免疫系统疾病及中重度肝、肾功能不全等疾病者。再根据DSA结果分为颈动脉轻度狭窄组(n=21)、中度狭窄组(n=83)、重度狭窄组(包括闭塞，n=26)；选取同期头部不适住院且无其他疾病患者59例为对照组，男39例，女20例，DSA结果提示脑血管无狭窄。

1.2　研究方法

1.2.1标本收集与测定：所有患者入院后于清晨空腹常规抽取静脉血4 mL，应用Sysmex XN-2000血液分析仪检测血常规，记录白细胞计数及分类；血清D-二聚体水平采用ELISA法测定，同时行肝肾功能、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等检测，并行相关辅助检查，如头颅CT、MRI等，并签署DSA手术的知情同意书。

1.2.2颈动脉造影结果评价：由2名经验丰富的医师严格规范操作流程行DSA术，并由2名以上经验丰富的医师根据DSA结果评定颈动脉狭窄程度。血管狭窄程度分级标准：正常、轻度狭窄(<50%)，中度狭窄(50%～69%)，重度狭窄(70%～99%)和闭塞(100%)[7]。颈动脉狭窄的测量参照NASCET的标准[8]。

2　结果

2.1对照组与急性脑梗死组基线资料比较对照组和急性脑梗死组年龄、性别比、T-CHO、TG、HDL、LDL差异无统计学意义(P>0.05)；急性脑梗死组高血压、糖尿病患病率以及WBC、血尿酸水平均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组一般资料比较

2.2对照组与急性脑梗死组NLR及D-二聚体水平比较急性脑梗死组NLR和D-二聚体均高于对照组(P<0.001)。见表2、图1。

表2　2组NLR及D-二聚体水平比较

图1　2组NLR及D-二聚体水平比较

2.3颈动脉不同狭窄程度的ACI患者NLR、D-二聚体水平比较重度狭窄组NLR、D-二聚体水平明显高于中度及轻度狭窄组，差异有统计学意义(P<0.05)；中度狭窄组和轻度狭窄组NLR、D-二聚体差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　不同狭窄程度ACI患者NLR、D-二聚体水平比较

2.4脑梗死组NLR、D-二聚体的相关性分析Pearson相关分析显示，两者具有正相关关系，相关系数r=0.647,P=0.032。

3　讨论

脑梗死是一种由于多种因素导致动脉血栓形成，从而使脑血管阻塞而引起的脑供血不足、缺氧，脑组织软化、坏死的疾病，临床表现为一系列神经、肢体的功能障碍。相关研究表明，缺血性脑卒中重要病因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块更是与ACI的发病部位、发病率、复发率均有显著的相关性[9]。颈动脉狭窄的同侧发生缺血性卒中事件的概率为90%～95%，且卒中易出现进展性[10]。

缺血性脑血管病的重要机制是血液中流动的粥样硬化斑块或形成的微栓子堵塞脑供血的血管。其中的病理过程主要是炎症反应参与[11]，所以，炎症反应是脑梗死独立存在的高危因素。研究表明，ACI患者的脑血管内皮细胞存在慢性炎症反应，许多炎性细胞因子被合成和释放，如CRP、IL-6和TNF-α等[12]。这些因子充当免疫递质参与早期的再灌注损伤。此过程中，白细胞明显増多且活性增强，可释放大量的炎性因子，造成血管内皮损伤，内源性凝血因子降低，导致机体的高凝状态，且慢性炎性反应参与动脉粥样硬化发生、发展的全程并加速斑块的破裂[13]。白细胞总数升高是ACI的独立危险因素，其发生机制：一方面，由于内皮、内膜的损伤导致炎症-纤维性增生反应，氧自由基、蛋白酶和炎症因子等由白细胞释放，造成进一步的动脉内皮、内膜的损伤；另一方面，淋巴细胞计数降低又与脑梗死关系密切[14-15]。ACI患者的全身免疫抑制在脑卒中后12 h就发生并持续数周，表现为循环血液中T、B和NK淋巴细胞迅速下降，这可能是为减弱脑血管炎症过程的一个内源性保护机制。相关报道[16]指出，应用流式细胞技术检测表明脑卒中后淋巴细胞下降和T细胞调亡因子(Th、CTL、Treg)的增加是脑卒中后的早期特征，同时，淋巴细胞反应的减少是大脑损伤和感染的高危标志物。中性粒细胞可直接反映体内炎症反应，主要因嗜中性粒细胞的活化释放多种蛋白水解酶，如过氧化物酶，从而造成内皮损伤[17]。最近NLR越来越受到关注，并逐渐成为心血管疾病的独立预测因子[6]，但目前有关NLR的临床研究多数集中在冠心病领域，在ACI患者中的研究尚少。机体内的炎症状态可以由中性粒细胞和淋巴细胞的平衡状态反映，因NLR是中性粒细胞计数(NEU)与淋巴细胞计数(LC)的比值，NEU的活性体现的是炎症成分，而LC体现的是调节和保护成分。NLR相对于NEU或LC而言，预测价值更高。本研究显示，颈动脉狭窄脑梗死组中NLR值明显高于对照组(P<0.05)。而本研究根据NASCET的标准[8]进一步对颈动脉狭窄程度进行分组，结果显示，重度狭窄组中NLR水平明显高于中度狭窄组及轻度狭窄组(P<0.01)，提示NLR可反映脑梗死的严重程度。

D-二聚体是由纤溶酶水解交联纤维蛋白产生的一种特异性降解产物，其水平升高反映继发的纤溶活性增强，目前可作为一种体现体内继发纤溶亢进和高凝状态的分子标志物[18]。在肺栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)及肿瘤等血栓性疾病的诊断和治疗中，D-二聚体被广泛应用[19]。ACI患者只要出现纤维蛋白溶解和血栓形成，D-二聚体水平就会随之增高。ACI患者存在血管壁的广泛损伤，激活血小板，使凝血机制亢进，异常凝块在循环血液中形成，部分或全部血管腔被堵塞，导致栓塞、血管再灌注的过程。由于血液中的 D-二聚体具有良好的稳定性，较高的敏感性和特异性，且在循环过程中不受脂血、溶血、黄疸等相关因素的影响，所以，在脑梗死血栓事件中，D-二聚体可作为预警因子，且有助于推测病情严重程度以及预后[20]。本研究中，颈动脉狭窄的ACI患者D-二聚体水平明显增高(P<0.05)，提示D-二聚体可反映ACI病变的严重程度及预测颈动脉狭窄程度，且NLR与D-二聚体呈正相关。

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