氟哌噻吨美利曲辛对良性阵发性位置性眩晕成功复位后残余头晕的影响

聂海岭　李朝武　黎逢光　方　煌　严钢莉　毛高峰　成　勇　魏海燕

解放军第161医院神经内科，湖北 武汉 430010

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病[1]。目前为止报道的年发病率为(10.7～600)/10万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%。BPPV占前庭性眩晕患者的20%～30%[1-2]。管石复位术是治疗BPPV的主要治疗方法[3]。根据脱落耳石的位置的不同有几种不同的管石复位方法，合适的管石复位术能够迅速减轻BPPV患者的症状。尽管管石复位术可显著改善或治愈患者位置性眼震与眩晕感，仍有超过一半的患者在复位成功后残留头晕，这种残余头晕主要表现为非特异性的、连续的、非旋转性头晕、短暂的行走不稳感，不伴有旋转性或位置性眩晕，且不能被神经系统体格检查及实验室检查发现并客观评价[4]。这些未解决的症状可能通过身体病变(如姿势控制能力降低或摔倒)或心理缺陷(如焦虑、惊恐、广场恐怖、抑郁)导致患者的一般健康状况受损，生活质量下降[5]。研究报道，抗焦虑药物可以减轻BPPV在管石复位成功后的残余头晕感[5]。氟哌噻吨美利曲辛临床上用于治疗轻、中度抑郁和焦虑，尤其是治疗心身疾病伴发的焦虑抑郁[6]。但氟哌噻吨美利曲辛对BPPV成功管石复位后残余头晕能否产生影响临床少见报道，本研究旨在观察氟哌噻吨美利曲辛对BPPV成功管石复位后残余头晕的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选取解放军第161医院2014-01—2017-10因眩晕就诊并确诊为后半规管或水平半规管BPPV患者，给予管石复位术，2 d内复查无位置性眩晕及眼震但伴有头晕、行走不稳感和漂浮感等残余症状者。研究获得患者本人及家属知情同意，并签署知情同意书。以住院ID号尾数随机分为对照组(单号)及观察组(双号)，对照组28例，观察组32例。对照组年龄(58.36±9.98)岁；男12例，女16例；后半规管19例，水平半规管9例；复位前病程(5.50±4.17)d。观察组年龄(57.31±11.69)岁；男15例，女17例；后半规管24例，水平半规管8例；复位前病程(5.12±3.41)d。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2诊断及评价标准

1.2.1诊断标准：BPPV诊断采用中华耳鼻喉科分会制定的BPPV诊断标准[7]。所有患者在详细询问病史后行Dix-Hallpike试验，仰卧位Roll试验，根据位置性眼震的特点并结合病史做出诊断，全部患者进行头颅CT或MRI检查，均排除迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋伴眩晕、前庭神经元炎、前庭性偏头痛及其他原因所致的眩晕。

1.2.2纳入标准：根据患者BPPV不同类型进行手法复位。后半规管BPPV给予改良Epley或Semont复位法复位，水平半规管BPPV给予Barbecue或Gufoni复位法复位。在成功进行管石复位后2 d内复查无位置性眩晕及眼震，但伴头晕、不稳感、漂浮感等残余头晕者纳入本研究。

1.2.3排除标准：(1)有精神异常者；(2)言语交流障碍者；(3)痴呆患者；(4)有严重颈椎病或腰椎病影响复位者；(5)发病前有严重焦虑、抑郁并使用抗焦虑、抗抑郁药物者；(6)不能配合治疗者；(7)合并除BPPV外影响头晕的疾病，如中枢神经系统疾病，其他前庭病变，以及控制不良的高血压、糖尿病等；(8)多半规管耳BPPV。

1.3治疗方法及疗效评定

1.3.1治疗方法：对照组给予内科对症处理，口服甲磺酸倍他司汀，12 mg/次，3次/d。观察组在对照组治疗的基础上加用氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，丹麦灵北制药有限公司，H20130216，规格0.5 mg，0.5 mg×20片)，2次/d，早晨、中午各服1片，连服14 d。

1.3.2疗效评定：2组在治疗前，治疗后第7天、第14天进行医院焦虑抑郁量表(HADS)、眩晕障碍量表(DHI)评分及前庭症状指数(VSI)评分。DHI是一种自评量表，可量化眩晕患者的主观感受，评估眩晕的严重程度、治疗效果和患者的生活质量。量表共25项问题，可分别评定患者的躯体(P)，情绪(E)和患者的生活质量(F)三方面损害程度。3个子量表分别有7、9、9项问题，每个问题均有3个备选答案，分别为“是”、“有时”、“无”。对应评分为4、2、0，总分100分。综合得分越高，患者主观感觉和眩晕相关躯体、情绪和功能障碍就越严重。根据WHITNEY制定的分级标准，0～30分为轻微障碍，31～60分为中等障碍，61～100分为严重障碍[8]。HADS由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为0～7分属无症状，8～10分属症状可疑，11～21分属肯定存在症状[9]。 前庭症状指数(VSI)，分别对6种症状(平衡、眩晕、头晕、恶心、视觉敏感、头痛)进行0～10分共11个等级的评分，0分代表完全正常，10分代表最严重[10]。

2　结果

2.12组治疗前后HAD、DHI及VSI评分比较2组治疗前HADS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7 d观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后14 d治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。治疗前2组DHI总分及子项躯体(P)、情感(E)、功能(F)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第7天及第14天，观察组DHI总分及各子项评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。治疗前2组VSI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第7天 及第14天，观察组VSI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表1　2组基线资料比较

表2　2组治疗前后HAD评分比较分)

注：与对照组比较，aP>0.05，bP<0.01，cP<0.05

表3　2组治疗前后DHI评分比较分)

注：与对照组比较，aP>0.05，bP<0.01

表4　2组治疗前后VSI评分比较分)

注：与对照组比较，aP>0.05，bP<0.01

2.2药物不良反应治疗组发生不良反应3例，嗜睡2例，口干、便秘1例，均较轻微，未停药。

3　讨论

BPPV是眩晕最常见的耳科原因之一，BPPV的特征是对特定的头部运动产生旋转性眩晕和扭转性眼震，头部运动与症状出现有数秒的潜伏期，眩晕与眼震持续时间<1 min[11]。来自椭圆囊的碳酸钙结晶(耳石)是BPPV的发病基础，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。SCHUKNECHT(1969)提出的壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)学说和HALL(1979)提出的管石症(canalithiasis)学说[12]。两者均为刺激学说，椭圆囊内脱落的耳石影响外周前庭对角加速度刺激信号的接收处理，使得两侧前庭外周器官输入信号不均衡导致眩晕[13]。基于上述理论多种管石复位术应运而生，目的在于使管石碎片从半规管移除到椭圆囊，已经成为BPPV的一线治疗方法[12]。尽管管石复位改善了眩晕和眼震，有许多患者描述在复位成功后残留非特异性头晕，不稳感或漂浮感，焦虑、抑郁，称为残余头晕。残余头晕的发病率为31%～61%，持续时间从数天到数周[14]，13.67%的患者1个月后仍存在残余头晕[15]。而且残余头晕似乎与受累半规管、性别、复位次数或眼震的剧烈程度无关，但手法复位前眩晕的持续时间似乎是残余头晕发生的重要因素[14]。其机制不明，关于残余头晕的解释主要有[14，16]：(1)半规管内仍然存在微量的耳石碎片，激发壶腹的毛细胞兴奋时不足以引起眼震，但伴有轻微眩晕；(2)BPPV患者复位后椭圆囊功能紊乱，或者合并其他的中枢或外周性前庭功能障碍疾病；(3)BPPV患者常伴精神心理障碍，如焦虑、抑郁情绪可以短期加重BPPV患者复位后的不稳感；(4)管石复位后不完全的中枢适应，管石复位前眩晕的持续时间可以导致延迟的中枢适应；(5)当残余头晕的症状类似于自主神经功能障碍的症状时，交感神经功能失调可能是其原因。 也有学者提出了其他发病机制，INAGAKI 等[17]研究提出，病理生理机制是神经元变性，而不仅是机械刺激感受器，并认为患者在成功复位眼震消失后仍有主观症状可能与此有关。本研究中的60例患者在随访检查中无残余的位置性眼震，也未伴其他前庭疾病，因此，可以排除伴有其他前庭疾病导致的管石复位后所致的残余头晕。

近年来，随着医学模式的转换，精神心理和生活质量开始引起临床医生的重视，关于眩晕与焦虑、抑郁等障碍的研究逐渐增多。KIM等[18]发现，有残余头晕的BPPV患者焦虑自评量表(SAS)分值明显高于无残余头晕的患者。贾庆霞等[8]采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑抑郁量表(HAMA)、眩晕障碍量表(DHI)评估良性阵发性眩晕患者焦虑抑郁状态，发现DHI与HAMD、HAMA得分之间呈线性相关。CHENG等[19]发现，DHI亚组与医院焦虑抑郁量表(HADS)亚组之间也具有线性相关。章燕幸等[12]用DHI量表评估老年位置性眩晕复位后残余头晕，发现BPPV患者复位后功能和躯体症状基本恢复正常，但情感方面仍有损害，残余主观症状可能持续存在。本研究发现，BPPV患者在成功管石复位后，2组HADS焦虑、抑郁评分均不正常，DHI总分及各子项评分按照WHITNEY制定的分级标准为轻微障碍，说明BPPV成功管石复位后发生残余头晕的患者存在焦虑和抑郁症状。周围性前庭疾病的患者可表现残余的不安全感、焦虑、抑郁等[20]，BPPV患者的眩晕症状通过身体、情感和心理三个方面影响患者的生活质量[21]。BPPV患者在眩晕发作时主诉自身或周围物体转动，出现主观上的空间定向觉错误，具有明显的平衡功能障碍，同时会出现恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱症状，并伴有心率增快等明显不适[22]，造成患者工作能力及生活能力下降，进而导致生活质量下降，因此患者常出现一些情绪、情感的变化，其中焦虑和抑郁最常见，这些情绪变化很可能会引发或加重眩晕症状[21]。研究认为，眩晕患者因认知及情绪的改变，影响其康复进程，从而延迟正常的代偿过程，使患者即使在间歇期也会感到不舒服[23]。由于眩晕发作的不可预料性或前庭功能受损的残余效应，BPPV患者容易出现焦虑症状，这种信心的缺失可能又会干扰日常生活。部分BPPV患者由于顾虑眩晕而避免特定的体位，如睡觉时仰卧或一侧侧卧。这种恐惧感一直持续至内耳功能恢复后数年，可以导致不安全感、易激惹，信心缺失、痛苦、抑郁或广场恐怖症[24]。而且，眩晕患者还可能出现注意力难以集中、记忆力下降和疲劳等[25]。BPPV患者管石复位后残余头晕可能和患者的焦虑显著相关，尤其是在随访体检和实验室的结果没有异常的情况下[5]。

动物实验发现，前庭神经核团不仅与许多情绪相关核团，如臂旁核、蓝斑核、中缝背核等有神经纤维联系，还与海马、大脑额叶、齿状回等有联系。前庭神经核通过5-羟色胺、去甲肾上腺素等递质与臂旁核、丘脑皮层、蓝斑核、中缝背核等形成神经环路，其综合活动参与了平衡-焦虑间联系。急性单侧前庭损伤可改变前庭神经核、蓝斑核、中缝背核和海马等结构的生物胺的水平，而后者与抑郁焦虑相关[26]。提示临床使用抗焦虑、抗抑郁药物可能有助于减轻BPPV成功管石复位后的残余头晕症状。JUNG 等[5]报道，服用低剂量的依替唑仑进行抗焦虑治疗，有助于改善患者的焦虑，减轻残余不适症状。氟哌噻吨美利曲辛片由小剂量的氟哌噻吨(0.5 mg)和小剂量的美利曲辛(10 mg)组成。氟哌噻吨作用于突触前膜D2受体，促进多巴胺(DA)的合成和释放，增加突触间隙DA水平。美利曲辛通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素(NE)，5-羟色胺(5-HT)的再摄取作用，增加突触间隙NE和5-HT水平。由此可见，氟哌噻吨美利曲辛能同时提高突触间隙DA、NE、5-HT 3种递质水平，达到抗焦虑抑郁的作用[6]。本研究发现，对BPPV成功管石复位术后残余头晕的患者服用氟哌噻吨美利曲辛，治疗组HADS的焦虑、抑郁评分、DHI总分及各子项评分均较对照组明显下降，反映主观症状的VSI降低，提示氟哌噻吨美利曲辛可能通过抗焦虑、抗抑郁作用减轻残余头晕症状，改善患者生活质量。

本研究的局限之处在于观察时间较短，未充分观察残余头晕的持续时间。另一个不足之处是样本量较少，不能排除统计误差对研究结果的影响，需要扩大样本量进一步验证。

[1]中华耳鼻喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2017，52(3)：173-177.

[2]孔维佳，刘波，冷杨名，等.我国梅尼埃病与良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗(2017)解读[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2017，52(3)：178-189.

[3]章燕幸，吴承龙，肖桂荣，等.良性阵发性位置性眩晕成功复位后残余头晕的研究[J].中华全科医学，2013，11(12)：1 840-1 862.

[4]葛利娜，韩丽雅，黄向东，等.倍他司汀治疗良性阵发性位置性眩晕成功手法复位后的残余头晕[J].浙江实用医学，2015，20(5)：329-331.

[5]JUNG H J，KOO，J W，KIM C S，et al.Anxiolytics reduce residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers inbenign paroxysmal positional vertigo[J].Anta Otolaryngol，2012，132(3)：277-284.

[6]胡成琳，候妍利，刘楠，等.氟哌噻吨美利曲辛片致谵妄2例病例报道[J].重庆医学，2017，46(17)：2 447.

[7]中华耳鼻喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2007，42(3)：163-164.

[8]贾庆霞，孙慧，王艳，等.良性阵发性位置性眩晕患者抑郁焦虑状态评估[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9(18)：3 332-3 336.

[9]王拥军主编.神经病学临床评定量表[M].北京：中国友谊出版社，2005：108-109.

[10]孔维佳，刘波，冷样名.眩晕疾病的个体化综合治疗[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2008，22(4)：145-150.

[11]SEO T，SHIRAISHI K，KOBAYASHI T，et al.Residual dizziness after successful treatment of idiopathic benign paroxysmal positional vertigo originates from persistent utricular dysfunction[J].Acta Otolaryngol，2017，137(11)：1 149-1 152.

[12]章燕幸，吴承龙，钟芳芳.DHI量表在老年位置性眩晕复位后残余症状评估中的作用[J].中华全科医学，2014，12(9)：1 373-1 375.

[13]时美娟，孟晴，吕哲，等.良性阵发性位置性眩晕发病率及发病机制新进展[J].中华耳科学杂志，2016，14(4)：521-525.

[14]GIORGIA G，RUGGERO L，ROBERTO P，et al.Redidual dizziness after successful repositioning maneuver for idipoathic benign paroxysmal positional vertigo：a review[J].Audiol Res，2017，7(1)：178.

[15]王兆霞，张新江，刘斌，等.良性阵发性位置性眩晕患者残余头晕的危险因素分析[J].中华神经科杂志，2013，46(8)：527-530.

[16]孙利兵，郑智英，王斌全，等.前庭康复训练对良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的疗效分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2017，31(12)：897-905.

[17]INAGAKI T，CUREOGLU S，MORITA N，et al.Vestibular system changes in sudden deafness with and without vertigo：a human temporal bone study[J].Otol Neurotol，2012，33(7)：1 151-1 155.

[18]KIM HA，LEE H.Autonomic dysfunction as a possible cause of residual dizziness after successful treatment in benign paroxysmal positional vertigo[J].Clin Neurophysiol，2014，125(3)：608-614.

[19]CHENG Y Y，KUO C H，HSIEH W L，et al.Anxiety，depression and quality of life(QOL)in patients with chronic dizziness[J].Arch Gerontol Geiatr，2012，54(1)：131-135.

[20]MENDEL B，BERGENIUS J，LANGIUS A.Dizziness symptom severity and impact on daily living as per-ceived by patients suffering from peripheral vestibular disorder[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，1999，24(4)：286-293.

[21]修世国，邢东升，胡玮，等.眩晕障碍量表在BPPV患者生活质量评估中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22(1)：48-50.

[22]冯娟娟，程泽星.良性阵发性位置性眩晕患者焦虑状态分析[J].听力学及言语疾病杂志，2017，25(3)：254-257.

[23]MELI A，ZIMATORE G，BADARACCO C，et al.Effects of vestibular rehabilitation therapy on emotional aspects in chronic vestibular patients[J].J Psychosom Res，2007，63(2)：185-190.

[24]BRANDT T，DAROFF R B.Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo[J].Arch Otolaryngol，1980，106(8)：484-485.

[25]TJERNSTRÖM F，FRANSSON P A，HOLMBERG J，et al.Decreased postural adapation in patients with phobia postural vertigo-An effect of “anxious”control of posture？[J].Neurosci Lett，2009，454(3)：198-202.

[26]孙慧，万秀明，贾庆霞，等.良性阵发性位置性眩晕合并抑郁焦虑研究进展[J].中国老年学杂志，2017，37(10)：2 594-2 596.