两种椎板切除术在脊髓瘤治疗中的效果及对神经功能的影响

董继革，罗丽华，孔得宇

中国中医科学院望京医院康复治疗中心，北京1001020

脊髓瘤是一种来源于椎管内神经组织的肿瘤，可对正常的脊髓组织产生压迫，引起感觉、运动功能障碍，如不及时治疗可导致患者出现身体障碍。手术是目前治疗脊髓瘤的唯一手段，可有效清除病灶，解除脊髓组织压迫，恢复感觉、运动功能[1]。大切口全椎板切除术是临床常用的手术方式，可全面、彻底地切除肿瘤组织，同时，具有开阔的手术视野，手术操作方便。但其缺点也显而易见，对脊柱的解剖结构破坏大，易影响脊柱的稳定性而造成脊柱畸形[2]。近年来，小切口单侧半椎板切除术在脊髓瘤的治疗中已有所应用，对病灶局部产生的创伤程度轻，有助于保持患者脊柱的稳定性[3]。本研究探讨小切口单侧半椎板切除术、大切口全椎板切除术治疗脊髓瘤的临床效果及对患者神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2015年10月于中国中医科学院望京医院康复治疗中心经手术治疗的100例脊髓瘤患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①所有患者均经过MR平扫、增强检查确诊为脊髓瘤；②患者临床表现主要为受累脊髓节段以下运动功能障碍、感觉功能障碍、括约肌功能障碍、疼痛等；③所有患者均由同一组手术医师实施操作；④术前与患者签署知情同意书。排除标准：①合并脊柱结核；②既往有脊柱外伤及手术史；③合并严重的骨质疏松、凝血功能障碍。根据手术方法的不同将患者分为小切口组和大切口组，每组50例。小切口组患者采用小切口单侧半椎板切除术治疗，大切口组患者采用大切口全椎板切除术治疗。小切口组中，男27例，女23例；年龄12～65岁，平均（41.1±19.0）岁；肿瘤分布节段：颈段12例，胸段22例，腰段16例；肿瘤位置：髓内8例，髓外膜内33例，脊髓外9例；临床表现：肌萎缩28例，肌束震颤19例，触觉障碍24例，运动功能障碍16例，锥体束征8例；肿瘤直径：0.8～2.6 cm，平均（1.6±0.5）cm。大切口组中，男24例，女26例；年龄16～65岁，平均（44.5±16.2）岁；肿瘤分布节段：颈段14例，胸段24例，腰段12例；肿瘤位置：髓内12例，髓外膜内31例，脊髓外7例；临床表现：肌萎缩24例，肌束震颤25例，触觉障碍29例，运动功能障碍14例，锥体束征5例；肿瘤直径：0.8～2.9 cm，平均（1.8±0.7）cm。两组患者年龄、性别、肿瘤分布节段、肿瘤位置、临床表现及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前均在C臂机透视下对患者病变节段椎板进行定位，行全身麻醉。麻醉起效后，取侧卧位，病灶侧位置在上。小切口组患者采用小切口单侧半椎板切除术治疗，以定位点为中心作正中纵行切口，长2～3 cm，分离至棘上韧带。分离椎旁肌，暴露椎板。根据病灶大小确定拟切除椎板的数量，切除椎板时，外侧保留小关节突，内侧至棘突基底处，保留棘上、棘间韧带。切除黄韧带后暴露硬脊膜，依次切开硬脊膜、肿瘤包膜，将肿瘤行囊内部分切除，再分离肿瘤包膜、脊髓或神经根粘连，电凝处理供血血管，切除肿瘤后止血。缝合硬脊膜椎旁肌肉与棘间韧带、筋膜。大切口组患者采用大切口全椎板切除术治疗，以定位点为中心作正中纵行切口，长5～6 cm，切除病变区域涉及的全部椎板以及棘突，棘上、棘间韧带，关节突关节等。止血后进行缝合。

1.3 判定标准及观察指标

比较两组患者的手术时间、出血量、下地时间、住院时间。采用美国脊柱损伤协会（American SpinalⅠnjury Association，ASⅠA）分级标准[4]对患者的神经功能恢复情况进行分级判定，详见表1。采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能评分对患者的脊髓神经功能进行评价，该量表主要包括上肢运动功能（4分）、下肢运动功能（4分）、感觉（6分）、膀胱功能（3分）、大便功能（3分）5个维度；评分越高，表示患者的脊髓功能越好。

表1 脊柱损伤ASⅠA分级

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对-数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两组独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用两组独立样本的非参数检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

小切口组患者的手术时间与大切口组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；小切口组患者的出血量、下地时间、住院时间均明显低于大切口组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较（± s）

表2 两组患者围手术期指标的比较（± s）

组别小切口组（n=50）大切口组（n=50）t值P值143.9±26.8 147.0±29.4 0.551＞0.05 133.8±34.0 172.5±39.8 5.228＜0.01 10.4±1.9 12.2±2.4 4.158＜0.01 16.7±2.4 19.3±2.6 5.196＜0.01手术时间（min）出血量（ml）下地时间（d）住院时间（d）

2.2 手术前后脊髓ASIA功能分级的比较

术前、术后，小切口组患者与大切口组患者脊髓ASⅠA功能分级情况比较，差异均无统计学意义（Z=0.886，P=0.376；Z=1.189，P=0.234）；术后，小切口组患者与大切口组患者脊髓ASⅠA功能分级情况较本组术前均提高，差异均有统计学意义（Z=2.817，P=0.000；Z=2.109，P=0.012）。（表3）

2.3 手术前后脊髓JOA评分的比较

术前、术后，小切口组患者与大切口组患者的脊髓JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，小切口组患者与大切口组患者的脊髓JOA评分较本组术前均明显提高，差异均有统计学意义（t=8.768，P＜0.01；t=7.778，P＜0.01）。（表4）

3 讨论

脊髓肿瘤在临床中较少见，多发于颈段或胸段，多数为神经胶质瘤，具有潜伏期长、发病初期无特异性症状等特点。随着病情的发展，脊髓肿瘤周围的正常脊髓组织受到压迫，出现不同程度的肢体麻木、活动受限、大小便功能障碍等损伤症状，严重影响患者的生活质量[5]。目前，临床一般首选手术方法治疗脊髓肿瘤，以切除病灶，解除压迫。

表3 两组患者手术前后脊髓ASⅠA功能分级的比较[ n（%）]

表4 两组患者手术前后脊髓JOA评分的比较（分，± s）

表4 两组患者手术前后脊髓JOA评分的比较（分，± s）

注：与本组术前比较，P＜0.05

组别小切口组（n=50）大切口组（n=50）t值P值13.8±2.1 14.1±2.4 0.665 0.507 17.0±1.5*17.4±1.8*1.207 0.203*术前 术后

大切口全椎板切除术是目前治疗脊髓肿瘤应用较多的的一种术式，具有术野清晰、暴露充分、处理病变彻底等优点，通过清除全部病变椎板迅速解除脊髓肿瘤对正常脊髓的压迫[6]。但随着脊柱外科手术技术的发展，脊柱稳定性的重要性已得到高度重视，加强对脊柱稳定性的保护已成为脊柱外科临床工作的重点[7]。虽然大切口全椎板切除术可获得满意的减压效果，但需要切除全部病变椎板，极大地破坏了脊柱的完整性和稳定性，不利于患者术后康复和远期疗效的保障[8]。

小切口单侧半椎板切除术较好地解决了上述问题，术中不必切除棘上、棘间韧带，通过修复棘上、棘间韧带而减少手术创伤，减少对椎管、邻近血管的刺激，同时保留了关节突，对脊柱后柱几乎无损伤，最大限度地保护脊柱的稳定性[9]。但小切口单侧半椎板切除术操作繁琐、精细，对施术者的技术要求较高[10]。

理论上，大切口全椎板切除术具有开阔的手术视野，手术操作方便。小切口单侧半椎板切除术由于切口小，术中需要保留和修复棘上、棘间韧带，手术操作繁琐，手术时间应略长于大切口全椎板切除术[11]。但本研究中小切口组患者的手术时间与大切口组患者比较，差异并无统计学意义（P＞0.05），这可能是由于大切口全椎板切除术中出血量大，止血、缝合等操作耗时更长，进而抵消了其手术视野开阔的优势[12]。通过比较两组患者的围手术期指标发现，小切口组患者的出血量、下地时间、住院时间均低于大切口组患者，差异均明显有统计学意义（P＜0.01）。说明小切口单侧半椎板切除术治疗脊髓肿瘤的创伤更小，出血量更少，患者术后可更早地下床进行活动，有利于促进患者术后康复，使患者的住院时间也随之缩短。

大切口全椎板切除术对脊柱结构产生较大的损伤，并破坏脊髓周围的血液供应[13]。而小切口单侧半椎板切除术最大限度地保持椎体后部的结构完整性，因此，其在术后脊柱稳定性方面应该能获得更加满意的临床效果[14‐15]。本研究通过对两种术式的手术疗效进行评价发现，小切口组患者与大切口组患者的脊髓ASⅠA功能分级、脊髓JOA评分较本组术前均提高，但术前、术后，小切口组患者与大切口组患者的脊髓ASⅠA功能分级、脊髓JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这一结果提示，小切口单侧半椎板切除术、大切口全椎板切除术治疗脊髓瘤均可获得令人满意的效果，在改善患者上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能、大便功能方面效果相似。两组之间差异不明显。在今后的临床工作中应加强观察脊髓瘤患者的远期效果，确认是否会出现脊柱抗压强度下降和结构不稳定等远期并发症。

综上所述，小切口单侧半椎板切除术、大切口全椎板切除术治疗脊髓瘤效果相似，但是小切口单侧半椎板切除术具有手术创伤更小和术后恢复更快的优势，在今后的临床工作中可将小切口单侧半椎板切除术作为治疗脊髓瘤的首选手术方式。

[1]王贵怀.目前我国脊髓肿瘤诊断及治疗技术的进展[J].中华医学杂志,2014,94(19):1441‐1443.

[2]杨全中,张雪松,杨晓清,等.脊柱后路去松质骨截骨术用于脊柱畸形翻修手术的安全性和有效性[J].中国脊柱脊髓杂志 2016,26(8):715‐722.

[3]Matsui Y,Mineharu Y,Satow T,et al.Coexistence of multi‐ple cavernous angiomas in the spinal cord and skin:a unique case of Cobb syndrome[J].J Neurosurg Spine,2014,20(2):142‐147.

[4]美国脊柱损伤协会.脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[5]毛仁玲,张法永,高幸,等.脊髓神经鞘瘤微创小椎板切除术45例分析[J].中国临床神经科学,2015,23(1):46‐50.

[6]张鹏,王亭,曲邵政,等.单侧或双侧钉棒系统置入治疗椎管及椎间孔神经鞘瘤:脊椎稳定性评价[J].中国组织工程研究,2014,18(13):2071‐2076.

[7]郭启,田强,苑玉存,等.半椎板入路显微手术与全椎板切除手术治疗脊髓肿瘤的疗效比较[J].实用癌症杂志,2014,29(12):1673‐1675.

[8]冯国彦.小切口单侧半椎板切除入路治疗60例脊髓肿瘤临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2014,8(7):41‐42.

[9]蒋伟刚,刘蜀彬,刘耀升,等.脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症后路减压内固定术疗效观察[J].中华医学杂志,2016,96(7):526‐530.

[10]杨志刚,杨成蓉,蔡联军,等.小切口单侧半椎板切除入路在脊髓肿瘤手术治疗中的应用效果观察[J].医学综述,2014,20(16):3049‐3050.

[11]韩易,姜之全,郑夏林,等.显微切除+棘突椎板复合体原位回植椎管成形术治疗椎管内神经鞘瘤疗效分析(附18例报告)[J].中华神经医学杂志,2015,14(7):707‐710.

[12]郝鸣,赵洪洋.高颈段椎管内肿瘤显微手术治疗效果及轴性症状相关因素分析[J].中华脑科疾病与康复杂志(电子版),2015,5(5):18‐22.

[13]Nakashima H,Ⅰmagama S,Ⅰto Z,et al.Ⅰntraoperative neuro‐logical deterioration secondary to spinal kyphotic change after cervicothoracic junction laminectomy[J].Spine(Phila Pa 1976),2014,39(25):E1549‐E1551.

[14]侯煜,田少辉,卜宏建,等.后正中入路Dynesys置入对腰椎全椎板减压术后生理性稳定性的作用[J].临床神经外科杂志,2015,12(1):51‐53;57.

[15]刘通,刘辉,张建宁,等.显微外科手术切除脊髓髓内肿瘤的疗效[J].中华神经外科杂志,2015,31(6):578‐582.