肺癌骨转移患者CaN、PTHRP的水平变化及诊断价值探讨

马智中，李红艺

新郑市人民医院骨科，河南 新郑4511500

肺癌是临床常见的原发性恶性肿瘤，有较高的发病率和病死率。近年来，随着环境污染的加剧，肺癌的发病率逐年增加。由于肺癌早期缺乏特异性症状，多数患者在确诊时已达到肺癌晚期或肺癌转移至其他脏器，其中骨转移是最常见的类型，提示预后不良。早期诊断、早期治疗对延长生存时间和改善生存质量有益[1]。

目前，临床诊断骨转移的方法主要为影像学检查，但影像学检查价格高，且仅在骨质破坏到一定程度方可显像，确诊时患者的骨质破坏已经非常严重；因此，寻找特异度和灵敏度较好的检测指标，一直是临床工作和研究的热点[2]。本研究探讨了检测血清钙调磷酸酶（calcineurin，CaN）和甲状旁腺激素相关蛋白（parathyroid hormone related protein，PTHRP）对早期诊断肺癌骨转移的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2016年12月新郑市人民医院确诊的79例肺癌骨转移患者（转移组）和90例肺癌未发生骨转移患者（无转移组）的病历资料。纳入标准：①肺癌患者均经过病理学检查证实。②肺癌骨转移满足以下三点中任何一点，外科手术后活检证实肺癌骨转移；发射计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）检查证实3处以上部位出现异常，伴有骨转移症状并得到其他影像学检查证实；X线、CT和MRⅠ证实为骨转移肿瘤。③患者年龄≤79岁。④所有纳入对象均未接受放化疗。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②接受放化疗、免疫治疗的患者；③入组前伴有外伤性骨折；④伴有骨代谢性疾病；⑤血糖未得到控制的糖尿病患者。转移组79例患者中，男45例，女34例；年龄为51～79岁，平均为（63.9±9.2）岁。无转移组90例患者中，男54例，女36例；年龄为45～79岁，平均为（61.0±13.5）岁。两组患者的年龄、性别、体力活动状态（performance status，PS）评分、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的TNM分期比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 检测方法

抽取研究对象空腹静脉血5 ml，静置20 min，4℃下以3000 r/min的速度离心10 min，取上层血清冻存于‐70℃冰箱。采用酶联免疫吸附法（en‐zyme linked immunosorbent assay，ELⅠSA）检测标本中CaN、PTHRP、癌胚抗原（carcinoembryonic anti‐gen，CEA）、CA125和骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）的含量（试剂盒均购于美国R＆D公司）。检测仪器为瑞士SUNRⅠSE酶标仪，检测波长为450 nm（购于中国北京世贸远东科学仪器有限公司）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验；绘制ROC曲线，分析最佳诊断临界值及对应的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率，其中漏诊率=1－灵敏度，误诊率=1－特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平

转移组患者的血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平均明显高于无转移组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平比较（± s）

表2 两组患者血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平比较（± s）

组别转移组（n=79）无转移组（n=90）t值P值CaN（U/ml）680.9±309.1 298.7±159.0 10.285＜0.01 PTHRP（ng/ml）8.05±5.21 4.31±2.90 5.856＜0.01 CEA（pg/L）17.63±5.59 13.04±4.92 5.678＜0.01 CA125（Ku/L）104.2±37.8 69.8±29.1 6.671＜0.01 BALP（U/L）664.1±169.8 481.8±133.0 7.815＜0.01

2.2 血清CaN、PTHRP与CEA、CA125、BALP的相关性

转移组患者的血清CaN、PTHRP与CEA、CA125、BALP水平均呈显著正相关（P＜0.01）。（表3）

表3 转移组患者血清CaN、PTHRP与CEA、CA125、BALP的相关性分析

2.3 血清CaN、PTHRP检测诊断肺癌骨转移的ROC曲线图

绘制ROC曲线，当选取CaN=590.4 U/ml为诊断临界点时，鉴别诊断肺癌骨转移的灵敏度为78.2%，特异度为84.0%，漏诊率为21.8%，误诊率为16.0%，ROC曲线下面积为 0.872（95%CⅠ：0.821～0.946）；当选取PTHRP=6.81 ng/ml为诊断临界点时，鉴别诊断肺癌骨转移的灵敏度为70.4%，特异度为78.5%，漏诊率为29.6%，误诊率为21.5%，ROC曲线下面积为 0.811（95%CⅠ：0.785～0.863）。（图1）

3 讨论

近年来，环境污染日益加剧，肺癌的发病率和病死率逐年增加，已居于中国恶性肿瘤之首。肺癌早期临床症状不典型，大多数患者确诊时已为晚期[3]。尽管目前临床治疗肺癌的方法较多，手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗和中药治疗等方法的综合运用，使晚期肺癌患者的生存时间延长，但其2年生存率仍然处于较低水平，这与肺癌的远处转移有密切的关系[4]。

图1 血清CaN、PTHRP检测诊断肺癌骨转移的ROC曲线图

肿瘤细胞转移至骨骼时，分泌多种细胞因子，破坏破骨细胞和成骨细胞的动态平衡，破坏骨的微环境。骨组织受到破坏后，释放大量的活性物质，促进肿瘤细胞增殖，并在骨组织局部形成转移灶[5]。肿瘤的骨转移分为溶骨性骨转移、成骨性骨转移和混合性骨转移3种类型[6]。肺癌骨转移以溶骨性骨转移为主，可引起剧烈疼痛、病理性骨折和高钙血症，严重影响患者的生存时间和生存质量[7]。

目前，临床对肺癌骨转移的诊断主要依靠影像学检查，但在骨转移发生早期，骨质破坏不明显，同时肺癌患者可能存在骨质疾病，增加了肺癌骨转移的影像学诊断难度[8]。单纯依靠影像学检查对肺癌骨转移进行早期诊断，效果不理想。越来越多的学者倾向于采用实验室血清指标辅助诊断，早期发现肺癌骨转移，早期做出干预措施[9]。

CEA是目前临床最常用的肿瘤标志物，正常情况下血清CEA含量极微。恶性肿瘤患者细胞基因受损后，血液中CEA激增[10]。CA125是卵巢癌的特异性标志物，肺癌患者的血清CA125水平也会有所升高[11]。BALP是血清碱性磷酸酶的同工酶，由成骨细胞合成。当骨内磷酸钙大量沉积时，BALP水平升高，反映骨代谢异常，具有较高的灵敏度[12]。本研究中转移组患者的血清CEA、CA125、BALP水平明显高于无转移组。但有研究表明，其他骨代谢疾病均可引起BALP水平的升高[12]，故将BALP作为肺癌骨转移的特异性指标，存在一定的差异。因此，联合其他新的灵敏度、特异度均较好的指标检测，对改善肺癌骨转移患者的预后有重要的意义。CaN是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白磷酸酶，在人体内分布广泛，在淋巴细胞、神经组织、心脏和骨骼肌中的含量较高。CaN被钙离子活化后可激活T细胞核因子信号传导通路，参与多种基因的活化[13]。有研究发现，在肿瘤组织中CaN表达升高，与病理分型、分化级别等有关。CaN可调节破骨细胞基因的关键转录因子NFATC1的活化，在破骨细胞的分化中有重要的作用，推测其在肺癌骨转移患者体内的表达处于较高水平[14]。本研究中转移组患者的血清CaN水平明显高于无转移组，这个结果证实了上述推测。PTHRP是一种分泌蛋白，其生物学特性与甲状旁腺激素类似，在大多数的非小细胞肺癌患者体内高表达，预示患者发生转移和死亡的风险较高。有研究证实，PTHRP与肿瘤溶骨性骨转移有密切的关系，PTHRP阳性者更易发生骨转移[15]。本研究结果也充分证实了这一点。这可能是由于肺癌细胞分泌PTHRP后与成骨细胞表面相应受体结合，促进破骨细胞的分化成熟，最终导致溶骨性骨破坏有关。本研究发现，转移组患者的血清CaN、PTHRP与CEA、CA125、BALP水平均呈显著正相关，对血清CaN、PTHRP在肺癌骨转移诊断中的临界点进行探索时发现，当选取CaN=590.4 U/ml、PTHRP=6.81 ng/ml为诊断临界点时，肺癌骨转移的诊断有良好的特异度和灵敏度。综上所述，肺癌骨转移患者的血清CaN和PTHRP水平升高明显，对肺癌骨转移有一定的鉴别诊断价值。

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