论公立医院的行政法地位

2018-04-04陈云良

邵阳学院学报（社会科学版） 2018年1期

高珊, 陈云良

(中南大学法学院，湖南长沙 410012)

陈云良(1965—)，男，湖南双峰人，中南大学法学院教授，博士生导师。公立医院法律地位的确定是推动我国公立医疗改革的基本前提，只有在确定我国公立医院的法律地位之后，才可以真正实现我国公立医院改革的目标。十八届三中全会在医疗改革板块中提出要多种形式参与公立医院改制重组，鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，我国医改已经进入深水区，要切实落实十八届三中全会的战略部署。十九届人民代表大会指出要实施健康中国战略，全面建设中国特色的医疗制度，健全现代医疗管理制度，全面取消以药养医。由公立医院定位的模糊性引发的医患矛盾与纠纷、医疗费用等问题层出不穷。在新医改的背景下，重新定义公立医院的法律地位有利于加快医改的实施，缓解医疗矛盾，为我国公立医院的改革提供助力。

一、公立医院的法律地位与性质分析

(一)公立医院的行政法律地位分析

从我国现行的法律法规来看，1994颁布的《医疗管理条例》对医疗机构进行规制，但其具有单一性，仅在公立医院的审批、登记、执业等方面进行了规制，缺少对医疗法人的相关描述，也没有对医疗机构的分类进行细致地划分。[1]18-20在《民法通则》里法人被分为四类，分别为机关法人、事业单位法人、社会团体法人和企业法人。由于我国医疗卫生法的缺失，对于公立医院只能靠私法领域的规定来明确其身份。《事业单位登记管理暂行条例》第二条中明确将公立医院规定为事业单位法人，在行政法领域内确定了公立医院的法律地位。根据我国《民法总则》第八十七条对非营利性组织的规定，就我国公立医院目前事业单位法人的地位而言，属于非营利性组织，同时非营利性也是公立医院的特征之一。

我国公立医院行政主体地位的确立也可以从司法判例中找到明证，在夏欣诉北京协和医院信息公开答复一案中，夏欣申请公开2009—2014年间涉及的医患纠纷的相关信息，协和医院2014年4月4日作出《信息公开答复意见单》。夏欣对该答复不服，诉至一审法院。法院根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第三十七条，第三十三条第二款，以及《医疗卫生服务单位信息公开办法(试行)》第二条，第十三条，判决驳回夏欣全部诉讼请求。判决所采用的法律法规体现了协和医院是受行政法律规范监督的政府事业单位。

在蔡燕青诉新乡公立医院劳动争议纠纷一案中，法院在审理中确定了原告蔡燕青事业单位工人的身份，其在职期间的薪酬应按照国家事业单位工资标准发放，退休年限标准也按照国家事业单位员工退休标准相关规定为准，最后根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》判决新乡公立医院支付原告工资差额。此案例在人事管理上体现了新乡公立医院的事业单位的行政法地位。

(二)公立医院的公益性

学者雷海潮在他的著作中强调公立医院的公立性一般包括两个方面，即自然公益性和衍生公益性两个方面，核心意思就是指一定辖区内的老百姓可以从公立医院获得医疗卫生服务，这种服务的受益程度也就代表了公立医院的公益性质。[2]10-12李玲学者在她的著作中讲到，公立医院的公立性包括概念性和操作性两方面的定义，所谓的概念性就是指公立医院需要与政府具有同样的目标，实现社会最大的福利化。所谓的操作性就是公立医院需要具有公平、效率等职能。[3]7-11学者赵云认为公立医院的公益性表现为适宜性、质量与效率并存、公平性这几个方面。[4]202-207还有的学者认为公立医院的公益性可以从三个不同的层次来进行阐述，一是从最基础的卫生保障做起，这是公立医院最基本应该做到的，二是公立医院在提供基本卫生保障的基础之上应该提供相应的技术、合适的药品，三是公立医院应该进一步追求其效率性。[5]6-10从公立医院的基本性质来看，公立医院最基本需要做到公平性和可及性。所谓的公平性其实就是在给老百姓提供医疗卫生服务的时候，不像其他盈利机构一样对其区别对待，而是一视同仁。所谓的可及性实质上是指让医疗卫生服务可以全面覆盖老百姓的周边，让所有老百姓都可以得到这些医疗卫生福利。总的来说医疗机构的公益性实质上可以简单地理解为给大众提供医疗卫生方面的福利，帮助老百姓解决身边的医疗问题，并不是以盈利为前提来进行经营，它的最终目的还是为了实现整个社会的健康发展。

公平性及可及性作为公立医院公益性的最基本特征的体现，能从根本上反映公立医院公益性的特点。公平性主要表现在应该保障每个公民都有享受基本医疗卫生服务的权利，而不受到其他因素的影响，这种权利应该是绝对的。因此公立医疗机构所提供的公益性服务应当向每一个公民幵放，不应当设置一定的准入性门槛。与公平性不同，可及性是从基本医疗需求“能负担得起”(公民可负担)角度来理解。医疗服务作为国家基本公共福利的提供，最后的目的是要实现全民的可及性，不仅个体能负担的起他所需要的基本医疗服务，并且社会也能支付社会整体所需要的基本医疗服务。

(三)公立医院的非营利性与逐利性

《民法总则》第八十七条规定：为公益目的或者其他非营利目的成立，不向出资人、设立人或者会员分配所取得利润的法人，为非营利法人。吴敬琏教授在综合分析各种关于公立医院公益性的观点之后，将其内涵概括为两个方面:一是“非营利性”;二是“以促进公众福利为宗旨”。[6]13-20

公立医院的非盈利性，也就是说公立医院在运营的过程当中不能以盈利为目的，一般而言非营利性的医院需要具备四个基本的标准：一是必须可以承担社会保险的医院，二是必须要承担政府分配下来的社会卫生工作，三是医院内部不存在分红，四是必须执行政府规定的对居民应该收取的福利性的价格标准。[7]110-113在这四个标准里面，最重要的还是不存在分红的标准，这是作为非营利性单位应该具备的基本特征。目前我国公立医院的财政收入来源一般具有以下几方面：一是服务收费，一般包括非营利性和盈利性两种项目的收费，二是公共财产公共财政转移支付，三是捐赠等等；[8]18-21公立医院的财政收入的监督一般是由政府来进行的，政府不仅对公立医院的财务状况进行审计，对于财务的支出也会派卫生部门进行监督。非营利性并非要求公立医院的各方面都是非营利性，在保障大众基本医疗服务的前提下也可以开展营利性活动，但要求进行营利活动所产生的利润只能投入医院的正常运营和发展(用于引进新型设备和医疗技术等)，不能用于私人收入分配。

但当前，看病贵、医疗服务的门槛提高、过度医疗的情况时有发生，归根结底是公立医院的逐利性导致的，最本质的原因在医院资金投入上政府不能提供保证，医疗机构在资金花费方面由于缺少了政府的支持，只有尽快地考虑机构的盈利性，从各种渠道获取利润，才能保证医院的正常运营。这也是为什么老百姓埋怨看病越来越贵的原因之一。[9]34-36公立医院并非不可以“逐利”而是应该把“逐利”控制在有限的范围内，通过规章制度规范这种行为。杜绝医疗服务者通过对患者的过度医疗如安排患者进行其本不需要的检查和购买药品来获取提成或者引进性价比不高的药品、设备获取回扣等方式来创造收入和利润。相反，医院可以通过提高自身的医疗水平、服务质量、提高患者的信赖程度等方式来区分层次获取利润。公立医院公益性的保证，关键在于如何把握好营利与非营利的界限。

公立医院性质的确立，不仅在深化医疗改革的过程中提供了明确的方向，更在一定程度上体现了公立医院以及政府提供公共福利的初衷，更能在非营利性医疗机构兴办的时候把握好运营管理的度。

二、公立医院行政法定位所导致的问题

“管办合一”问题严重。公立医院作为事业单位，在法律上受行政部门的管理和监督，其管理机制的最大特征在于“管办合一”，即政府行政部门集公立医院的建设与管理职能于一身，公立医院的资产、人事、绩效管理等都由政府行政部门直接管辖，形成了具有我国特色的“管办不分”、“政事不分”的模式。特别是公立医院遇到一些纠纷的时候，往往面临两难的局面，很多时候没办法自己做主张，而必须依照授权来履行所谓的公权力。其实在性质上已经将事业单位定为了特殊的行政主体，也就是说无论是卫生局还是政府都可以对公立医院进行管理。一方面，如果将纠纷纳入普通的民事诉讼的话，也就是承认了其使用者和利用者之前是平等的关系，显然是不可取的。另外一方面，如果将事业单位的纠纷纳入行政诉讼中的话，其行政主体的地位一般得不到法院的承认，主体的不明确导致诉讼的困难，这就造成了法律管理的空隙。

名不副实的法人地位。我国公立医院其实是不具有法人地位的，在《民法通则》里对法人的定义是具有民事权利和行为能力，并且依法享有民事权利和义务的一种组织。然而，我国公立医院在我国的司法实践中并不能完全的承担民事责任，其无法独立支配其财产，所以说其缺乏民事行为能力，法院也没有权力直接对医院的事业单位强制执行。如果公立医院在经营方面出现了一些问题，公立医院往往也不承担最后责任，而由政府或其主管部门为其买单。在《物权法》中关于事业单位的所享有的权力的规定，即事业单位无论是对不动产还是动产都不具有所有权，只有占有权、使用权和处分权，并且事业单位的相关财产的去向基本上都是被限制的，事业单位没有灵活处置的权利。也就是说事业单位的管理部门直接控制事业单位的日常开资，事业单位的日常经营活动也是被监督着的，[10]1-28公立医院缺乏独立意志。从内部管理这方面看，公立医院的设置必须经政府主管部门批准，其总体规划和具体组织安排也须由行政主管部门进行审批，同时相关行政部门也可以通过行政指令等方式对公立医院进行管理。公立医院要发生单位的性质变更比如合并分立等等都需要经过主管部门来最后决断[11]57-60行政化的管理机制和长期处于垄断地位导致了公立医院效益意识缺失、因人设岗、机构臃肿、决策滞缓、执行不力、效率不高，无法通过一些创新的办法来调动医务人员工作的积极性，这样一来医疗服务质量就没办法提高。

并不是说公立医院无法作为独立的法人，就没办法对公立医院进行诉讼，往往公立医院发生纠纷事件之后都是作为民事法人地位来面对诉讼的，和当事人所产生的关系大多数都是民事法律关系。根据广东省的相关数据显示，目前在广东省公立医院仅仅只有5.81%左右的纠纷诉讼案件是通过行政诉讼解决的，大概1.89%左右的诉讼案件是通过行政调解解决的，其他九成都是双方当事人协商来解决的。[12]13-15由此可以看出作为事业单位的公立医院在解决纠纷的过程中，通过行政诉讼方式来解决问题的情况少之又少，主要原因一是因为行政诉讼起点高，诉讼程序多，诉讼时间长，相关当事人往往不想等待漫长的诉讼期来维护自己的利益，二是因为行政诉讼的结果往往不尽人意，例如在医生与患者的矛盾中，医生与患者通过订立关于患者健康状况的合同来提供医疗服务，一旦纠纷发生，患者很难知道是基于公立医院的行政法地位来提起行政诉讼还是基于医生与患者的合同关系来提起民事侵权诉讼，由于这种认识的错位，在司法实践中，法院也无法明确公立医院具体的法律地位，这就导致了在医院纠纷中，提出行政诉讼少，而在事业单位级别下的公立医院也无法作为单独的民事主体来面对民事诉讼。医疗改革的问题之多，由此引发了医改大讨论，并形成了基本共识:对医疗实行完全的市场化是不妥当的，必须回归医疗公益性，但是我们也不宜实行西方高福利国家的全民免费医疗，而是二者取其中，保障每一位公民能够享受基本的医疗服务。[13]73-84

三、公立医院法律地位再造

(一)再行政化方式

再行政化即指卫生行政部门将分散在其他各部门之间的行政管理权力集中起来，由卫生行政部门统一行使，在资源配置，人事管理，基本运营等方面由卫生行政部门制定计划并监督实施，把公立医院彻底纳入国家财政计划之内，不再实行行政管理下的市场化运行。

但目前公立医院在行政化与市场化之间摇摆不定，一方面要接受政府的限制，当然也接受补贴，另一方面在提供医药卫生与医疗服务中又引进市场化。在公立医院的运行机制中，“以药养医”问题严重，主要的根源在于绝大多数医疗药品的价格由国家制定，这在一定程度上能保证医疗药品的普及型，让大多数消费者能负担的起，但在供货渠道方面，医院支付给供货商的为市场价格。规定价格与市场价格之间的差价由国家财政补贴，但今年来国家财政补贴日益减少，导致医院通过诱导患者进行过度医疗，医生的工资与其销售药品的数量挂钩，提高其他药品的价格以及医疗服务门槛等方式来弥补差价。最终影响的还是接受医疗服务的消费者，这种模式下医患矛盾日益严重，人们对医生的信任度降低，对医院的印象也停留在不好的层面，往往因为生病而倾家荡产的大有人在，其中的弊端显而易见。

党的十八届三中全会指出，在医疗改革方面要实行多种形式的改制重组，公立医院的再行政化也是目前发展的方向之一。在医疗卫生资源分配不均的地域可以试点实行彻底的行政化，由卫生行政部门统一分配资源进行管理，保证此类地区的医疗服务供应。经济发展落后的地区，往往医疗服务的配套也是落后的，在此类地区加大财政投资的力度，由政府部门统一调配资源，统一运营与监管，有利于保证当地医疗资源的不流失和基本医疗水平的提供，通过中央财政的支持，加快当地医疗水平的发展速度，通过人才引进，政策优惠等措施，保证当地的医疗服务建设。

(二)去行政化方式

公立医院的去行政化表现为承认公立医院的独立法人地位，也就是公立医院主体的法人化，政府由医院的承办者与管理者转变为监督者，这样一来政府能更加公正的对待公立医院的，不必再为公立医院的错误行为买单。我国并不是实行公立医院去行政化的先驱者，国际上，政府所举办的非营利性组织被称为公益公立机构，它是政府与社会力量相结合来促进公共事业的发展。

在法国，“公立公益机构”实质上承担着为公共服务的重任，属于行政法管理体系中的行政主体，一般可以分为省级的、区级的、市镇级的等。[14]99-102在英国，这种从事公共事务的具有行政主体的地位的机构被称为公法人，王名扬教授在阐述公法人这一概念的时候主要提到了公法人三个主要特点：第一，公法人具有独立的法律人格，有成文法保障其独立的法律地位，能以自己的名义起诉，被诉，享有财产，从事职权范围内的各种活动，并享有由此产生的权利和负担相应的义务。[15]80第二，在一定区域内执行法律所规定的特定的公共事务。第三，对一般行政机关保持独立性的同时又保持一定程度上的联系。设置公法人的目的也不尽相同，同样是为了避免受到政治的干涉，行政机关程序化的限制，分散行政权力，利用专业知识进行专业化服务等，来实现特定的目的。这类机构在国外都属于非营利性机构的一部分，政府通过对这些购买服务来保证公益性目的的实施。

我国的公立医院在满足大众的医疗需求，收取医疗的基本费用，通过具有的医疗技术和设备来帮助老百姓治疗疾病，对于公共的突发事件进行救援，对于相关的医疗和卫生机构提供教育培训等方面已提现了其公益性。但我国公立医院不同于公法人等具有法律保障的独立的法律地位，无法独立享受此地位带来的权益也无法负担相应的义务。行政化程度较高，不可避免的导致公立医院的体制僵化，结构单一，无法适应新社会的发展。权力过于集中，导致公立医院一定程度上无法从专业化的角度决定其自身的发展，也在一定的程度上限制了医疗水平的提升。

所以，在法律上，我们应当承认公立医院独立的法人地位，属于非盈利性质的公立法人，政府在保证基本药品福利价格的同时撤出对公立医院的管理，公立医院也不在是受行政部门管理的事业单位，在保证公益性的前提下由公立医院增强其自主性，独立性，由公立医院自我管理，自我运营，所的收入分比例收归财政，其他的用于公立医院的自我发展，如聘请专家，引进先进的医疗设备等等。政府主要是一个服务者一个监管者的作用，保证公立医院的公益性，保证医疗市场的公平竞争。

四、总结

我国公立医院发展所遇到的问题不尽相同，但所有的公立医院都处于相同的体制架构中南，要推进我国医疗事业的改革，必须解决公立医院的模糊的法律地位问题，在法律规定上明确其地位，在医院管理上有符合其地位的制度，这样才能解决公立医院改革中所遇到的问题。

我国公立医院的地位确定有两个方向可以考虑：一是将公立医院彻底归入事业单位法人，纳入财政拨款体系中，医院管理都由政府部门统一安排配置，将分散的行政权力集中起来，建立专门的医疗管理机构，与其他行政部门一样受监督。二是去行政化，借鉴国际上对公立医院的改革，建立一个类似公益公立机构的组织，将我国公立医院法人化，政府由管理者变成服务者监督者，保证其组织的公益性以及医疗市场竞争的公平性。

很显然，根据我国现有的政策、法律法规以及即将通过的《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)来看，一方面在坚持县级以上人民政府承担公立医院的举办、指导、监督的职责，另一方面鼓励社会办医，用多元化的手段推进医疗改革。可以体现出我国在医疗改革方面手段的多样性。因此在医疗水平落后的地区可以采取彻底的行政化，由中央财政支持，保证基础医疗的建设。在医疗水平发达的地区，可以由政府主导让公立医院法人化，在政府监督下独立发展，如此一来，既减轻了中央财政的压力，又促进了医疗事业的改革。

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