替格瑞洛与氯吡格雷对冠心病患者PCI术后血小板功能及长期预后的影响对比分析

周佳子

(新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院心内二科，新疆 库尔勒　841000)

目前，经冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是改善冠心病患者症状的主要有效方式，受到临床医疗的广泛认可。但手术后支架置入易引起血管炎症，严重影响患者术后的治疗效果，而血小板正是炎症介质的重要来源之一[1]。目前研究发现，替格瑞洛作为一种新型抗血小板药物，可直接作用于二磷酸腺苷受体P2Y12，具有较好的抑制血小板功能，减少心血管事件发生的作用[2]。现在我院采用新型的血栓弹力图(Thromboela-stogram，TEG)，可从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程。其原理为：利用血液凝固最终形成血凝块，根据其物理性质(速率、硬度及稳定性)确定患者是否存在正常凝血功能，或是否出现血栓，而血栓弹力图仪可对血样进行监控分析，并利用电脑自动记录动力学变化，绘出血栓弹力图(TEG)，可完整的表达凝血过程中各部分之间的作用及联系，涵盖内、外源性凝血通路和纤维蛋白溶解系统等综合因素，可进行个性化的凝血分析，该方式更符合临床需求、更全面、更具体的检测凝血机制。为此本研究对比分析替格瑞洛与氯吡格雷对冠心病患者PCI术后血小板功能及长期预后的影响，可为临床上研究抗血小板药物供给参考资料，现报告如下。

1　临床资料与方法

1.1　一般资料

选取我院在2015年2月至2016年12月期间收治的102例行PCI术后的冠心病患者，根据不同的治疗方式分为两组，分别为观察组与对照组，每组51例。纳入标准：①均确诊为冠心病患者且行PCI术后；②患者年龄32岁，且85岁；③患者用药依从性良好，均无精神及语言、沟通交流障碍；④患者均完善相关住院检查(肝肾功能及血尿酸、电解质及血脂、血糖及心电图等)；⑤均获得患者或家属知情且签署知情同意书。排除标准：①患者有其他血液病并凝血功能障碍；②患者有免疫机制功能缺陷；④患者同时有服用过其他抗凝血药物；⑤对其抗凝血药物过敏者。两组患者在一般资料比较，详细记录，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。

1.2　治疗方法

两组患者住院后均使用扩冠及他汀类药物、低盐低脂饮食治疗，在此基础上均采用双联抗血小板治疗。观察组患者术前给予负荷剂量的阿司匹林100 mg·d-1，tid(德国拜耳公司生产)、替格瑞洛180 mg口服，术后给予阿司匹林100 mg qd和替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20130020，规格：90 mg)90 mg口服 bid。对照组患者给予术前阿司匹林100 mg·d-1tid和氯吡格雷(波立维，赛诺菲安万特公司生产)300 mg·d-1口服，术后给予阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd。血栓弹力图(TEG指标检测)：采用TEG仪5000型(美国唯美血液技术公司HAEMONETICS TEG5000血栓弹力图仪)，由专业医疗人员参照说明进行严格操作测定，所有患者均行PCI术，治疗1周后抽取患者空腹时肘静脉血7 ml，并置于枸杞酸钠抗凝管混匀充分，测定花生四烯酸(Arachidonic acid，AA)及二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate，ADP)。运用4个渠道进行检测，第1道：枸橼酸酸化高岭土全血激活测验；第2道：激活剂F中的纤维蛋白进行样品测试；第3道：AA样品的激活通道检查；第4道：ADP样品的激活检查。并使用TEG分析软件自动(TAS4.0)检测出血小板AA和血小板ADP的抑制率，并记下第1道的凝血反应(R值)及血凝块形成的时间(K值)、血凝块形成的最大幅度(MA值)及血凝块形成的速率(α角)。

表1　两组患者一般临床资料情况

1.3　判定指标

随访治疗12个月后，详细记录两组患者经药物治疗后，出现不良心脏事件[3]包含：再发心绞痛、心肌梗死、血运重建、心源性死亡等。出血情况包含：眼、鼻及牙龈、皮肤、脑或消化道、泌尿系统出血。

1.4　统计学处理

2　结果

2.1　两组患者TEG值对比

观察组患者的R值及K值、ADP抑制率及AA抑制率明显低于对照组，MA值及α值明显高于对照组(P<0.05)见表2。

表2　两组患者TEG值对比

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2　两组患者PCI术后不良反应事件

随访治疗12个月后，观察组(51例)术后出现不良心脏再发心绞痛有2例(3.92%)，对照组(51例)有9例(17.65%)出现不良心脏事件，其中6例经口服硝酸酯类药物得到控制，3例经血管重建术缓解，两组相比具有统计学意义(χ2=4.993，P=0.025)。出血事件，观察组出血事件有2例(3.92%)，对照组出血事件有3例(5.88%)，两组相比无统计学意义(χ2=0.210，P=0.647)。

3　讨论

目前，临床上主张采用氯吡格雷及阿司匹林进行抗血小板治疗，也是PCI术后的主要治疗方式，可有效的控制血栓的形成，其疗效受临床医务人员的认可。然而还是无法避免部分患者术后出现缺血及血栓的问题。据有关学者研究，其原因可能是在对抗血小板药物治疗过程中，引发了不良现象所致，可受多方面因素影响，如患者自身的血液基因特征等[4]。

有学者发现[5]新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛与氯吡格雷相比，可通过双重途径发挥抗血小板作用，起效更快且不受CYP2C19基因多态性影响，弥补了氯吡格雷的不足。有学者[6]研究认为相比氯吡格雷，替格瑞洛在心脑血管患者急诊PCI围手术期中的临床治疗效果更好，更显著改善心肌灌注，提高预后效果，降低心脏不良事件发生率，不增加出血风险，安全性良好。结合本研究替格瑞洛术后出现心脏不良事件有2例，氯吡格雷有9例，差异具有统计学意义；出血情况，替格瑞洛出血事件有2例，氯吡格雷出血事件有3例，两组比较无统计学意义。同上述观点一致，其出血事件发生率比较无明显差异，可能因样本太小，然临床上针对部分冠心病患者行PCI术后凝血功能及抗药物治疗的影响研究甚少，还需进一步研究。

本次研究表明采用替格瑞洛的AA和ADP的抑制率明显低于氯吡格雷，说明药物表现出较低的药物反应性特征，易使患者出现抗血小板药物不良反应和PCI术后出现出血的发病率。为此在临床上应给与这些人群特殊检测和治疗，并做出合理性的综合评估分析，从而降低风险，制定针对性的抗血小板的疗效方法。

1王兆翔,高翔,张宇,等. 应用血栓弹力图比较替格瑞洛和氯吡格雷对PCI术后患者的血小板抑制效果及疗效[J]. 实用医学杂志, 2015, 31(16): 2709-2711.

2魏雪梅,朱庆华,谷世奎,等. 替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI术后抗血小板治疗中的应用效果[J]. 山东医药, 2015, 61(15): 46-48.

3高鹏,仲宁,畅君毅. 替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征患者PCI术后血小板功能和炎症因子的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2015,10(6): 763-766.

4王小东,庄少伟,张旭敏,等. 替格瑞洛对老年急性心肌梗死患者血小板功能及临床预后的影响[J]. 国际心血管病杂志, 2016, 43(3): 183-186.

5朱勇,张美春,高孟秋,等. 替格瑞洛与氯吡格雷对冠心病患者冠状动脉介入术后炎症因子的影响[J]. 中国临床药理学杂志, 2016, 32(14): 1257-1260.

6李文强,余宏斌,朱洪斌,等. 替格瑞洛和氯吡格雷配合急诊PCI在STEMI围手术期的应用价值对比分析[J]. 临床急诊杂志, 2017, 18(4): 296-300.