全髋关节置换术治疗晚期髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床疗效

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(1.枣庄矿业集团中心医院骨科，山东 枣庄 277800；2.上海长征医院骨科，上海 200003)

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一种病因不明的关节滑膜、滑囊和腱鞘的慢性病变，以滑膜高度增生、绒毛及结节形成和棕色含铁血黄素沉着为其特点，多发于中年女性，多为单关节发病，好发于髋、膝等关节[1]。由于其起病隐匿、症状不典型，且缺乏特异性辅助检查手段，临床常误诊[2]。有学者已经证实PVNS具有骨侵袭性，从而易造成髋关节功能障碍[3-4]。对于早期病变，完整滑膜切除术已成为标准治疗，可通过开放手术或关节镜进行滑膜切除术有效改善关节功能，减少病变的复发；而对于晚期髋关节PVNS患者，常常伴有骨质的破坏，严重影响髋关节的功能，单纯的滑膜切除术并不能明显改善髋关节的功能[5]。我院对2000年1月至2015年3月经病理检查证实的34例晚期髋关节PVNS患者实施了病变滑膜切除术联合人工全髋关节置换术，疗效满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组患者34例，男13例，女21例，年龄28～67岁，平均64岁。左侧18例，右侧16例，均属弥漫型，病程1～10年，平均4.9年。6例曾行髋关节滑膜切除术，术后均出现复发。所有病例起病较缓，无发热，逐步加重，活动时加剧，患者均为单关节发病，且髋关节有不同程度的疼痛及活动受限，髋关节屈曲为35°～110°，平均95.8°，均有内、外旋功能受限，“4”字试验阳性。其中10例有髋关节扭伤史，11例有静息痛病史，15例有不同程度的股四头肌萎缩，术前Harris评分为(45±6.4)分。所有病例均行骨盆X射线片、CT及MRI检查。术后病理检查均确诊为髋关节PVNS。

1.2　方法

患者均在全身麻醉下进行手术，由同组医师完成，采用外侧切口入路，首先切除股骨头，以获得足够的空间行滑膜完整切除，清洗关节腔，再行人工全髋关节置换术，均采用生物型假体，滑膜组织送病理检查显示均为PVNS。患肢轻度外展中立位“丁”字鞋固定，鼓励患者尽早行股四头肌等长收缩锻炼、足背伸功能锻炼、髋关节90°内屈曲锻炼，24 h后拔除引流管。术后第1天起每天按0.01 mL/kg皮下注射低分子量肝素，持续10 d[6]。4 d后鼓励患者下床在拐杖辅助下行走，3个月内逐步负重练习。术后第3天、6个月、1年，以后每2年X射线片复查，行髋关节功能Harris评分。

1.3　统计学分析

2　结果

2.1　疗效分析

术后34例患者均获得早期下床活动，术后髋关节功能改善明显。所有病例均获随访，时间1.5～7.0年，平均5.2年，32例髋关节疼痛基本消失，2例活动时有轻微疼痛，未出现复发。所有患者均行X射线片检查，假体位置良好，未发现假体松动迹象，术后1年髋关节Harris评分(90.2±3.2)分，与术前(45.0±6.4)分比较，差异具有统计学意义(t=0.468，P<0.05)。

2.2　典型病例

患者，女，48岁，于4年前无明显诱因出现右髋部疼痛，逐渐加重，髋关节Harris评分42分，股四头肌萎缩。X射线片表现：右侧髋关节均出现不同程度关节间隙变窄，关节周围密度增高，股骨头、颈、髋臼骨质溶骨性破坏或囊性变(图1a)。CT表现：股骨头、颈、髋臼均可见骨质缺损，缺损区与关节腔相通，伴有不同程度关节间隙变窄(图1b)。MRI表现：髋关节滑膜增厚，关节腔积液，关节周围大小不等圆形或形态规则结节影，在T1WI、T2WI及脂肪抑制像为低或混杂信号表现(图1c)。术前行病理学检查确诊为PVNS。术后复查的髋关节X射线片(图1d)。术中可见关节腔内有棕黄色或淡黄色积液，股骨头表面软骨破坏，覆盖绒毛样组织，棕黄色的滑膜组织呈结节样或囊状增生，侵入股骨头、颈及髋臼骨质中，形成不同程度的骨质缺损(图1e、f)。

a：髋关节X射线片；b：髋关节CT；c：髋关节MRI；d：术后1年X射线片；e：切除的股骨头；f：切除的滑膜组织

图1典型病例资料

3　讨论

3.1　髋关节PVNS的骨侵袭性

本病病因尚不明确，一般认为是一种良性增生性炎症病变，可能与外伤、自身免疫缺陷、脂肪代谢障碍、遗传等有关[3]。由于本病发病隐匿，临床症状多为局部疼痛不适，误诊率高，患者长期得不到正确的治疗，易导致关节骨质破坏，关节活动严重受限[7-8]。本组病例均发现具有骨侵袭性，但未发现恶性转移情况。Tyler等[7]研究表明，其造成骨质破坏的原因为关节内滑膜增生，髋关节间隙较窄，没有足够的空间容纳增生的滑膜组织，进而导致关节腔内压力增加所致。本组病例髋关节软组织肿胀并不明显，而髋关节功能障碍相对较重。在术中观察到，关节囊内可见黄褐色结节状滑膜组织增生，髋臼及股骨头表面布满呈淡黄或黄褐色的细长绒毛，滑膜组织大多通过血管滋养孔侵入到股骨头、颈及髋臼内，且成结节状或囊状，尤其是股骨颈部分无软骨覆盖，易受到滑膜组织侵蚀，其骨质破坏相对严重。

髋关节PVNS的骨侵袭性在影像学上有着不同程度的体现。在X射线片上表现为股骨头、颈及髋臼多发边界清楚的凹陷性或囊性骨缺损，周围多伴有硬化[9]。针对髋关节PVNS，Cotter等[10]提出了3个主要放射学类型：①典型类型，多为囊状髋关节损害；②骨关节类型，表现为关节间隙局限性变窄、骨硬化、囊性变和骨赘成；③关节炎型，关节间隙普遍变窄，骨质疏松和皮质骨糜烂。CT能清楚显示骨质破坏情况，较X射线平片敏感，主要表现为股骨头、颈乃至髋臼均可见骨质缺损，缺损区与关节腔相通。MRI具有特有的多方位成像和对软组织的高分辨能力，可提供丰富的诊断信息，由于病变增生的滑膜组织中含有大量含铁血黄素，使病变组织的T1WI、T2WI及脂肪抑制像均显低信号，这成为MRI诊断特征[11-12]。MRI骨侵袭性表现为：髋关节骨质内形成多发结节状缺损，其内T1WI及T2WI呈低信号表现，与周围增生肥厚的滑膜信号大致相同。

一般认为X射线平片检查方法简易，可作为常规检查方法，CT可进一步明确骨质破坏情况，MRI是目前诊断PVNS最敏感的方法，而本病的最终确诊仍依靠滑膜组织病理切片检查[5，13]。我们所有PVNS病例，在术前均行髋关节滑膜穿刺病理学确诊。

3.2　人工全髋关节置换在PVNS治疗中的应用

髋关节PVNS治疗的关键是早期彻底清除病变的滑膜组织，以预防和阻止向晚期发展，从而避免关节软骨破坏、关节功能障碍的发生[14]。对于晚期髋关节PVNS患者，单纯行滑膜切除术已不能很好地改善患者的髋关节功能，而人工全髋关节置换术是治疗终末髋关节的理想手术方式。Sau等[15]应用非骨水泥髋关节假体实施1例髋关节置换术，术后患者髋关节功能明显改善。Yoo等[16]应用非骨水泥型全髋关节置换治疗8例髋关节PVNS，随访4.3～13.5年，Harris评分由术前49.3分改善至术后96.6分，并未见复发病例。陈宜等[12]对13例晚期髋关节PVNS患者行人工髋关节置换术治疗，术后随访10例患者5.6年(0.5～10.3年)，Harris评分从术前的47.6分提高到90.8分，未出现复发。本组34例患者均采用切除病变滑膜联合人工全髋关节置换术治疗，术后随访发现有32例患者髋关节疼痛明显缓解，2例轻度疼痛，术后1年Harris评分由术前(45.0±6.4)分提高到术后(90.2±3.2)分，差异具有统计学意义，5例患者术后髋关节活动度仍不同程度受到限制，但屈曲达到90°～130°，术后未见关节脱位、假体松动，且无复发病例，与有关文献报道效果相符[12]。也有文献报道应用32P磷酸铬胶体治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎以防复发[17]，但本组病例均未行32P磷酸铬胶体注射治疗。由此可见，滑膜切除结合人工全髋关节置换术能有效改善晚期髋关节PVNS患者的临床症状及关节功能，并能有效防止复发。

全髋关节置换术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎应该注意以下几个方面[16-18]：①病例的选择。关节功能严重障碍的老年患者，反复发作且伴有明显髋关节功能受限的年轻患者也并非完全禁忌，也可以行全髋关节置换术，以提高患者生活质量。②术前影像学评估。术前影像学资料评估相当重要，因为晚期髋关节PVNS骨质破坏范围较广，股骨头、颈及髋臼可能均遭破坏，术前CT三维重建评估髋臼及股骨侧骨量，排除髋臼骨量不足、股骨颈较大囊性变、股骨颈过细等病例，术前MRI可提示病变滑膜组织侵袭程度，以便指导术中切除病变滑膜范围。③确保彻底切除滑膜。为减少术后复发，一定要确保滑膜彻底切除后才能行关节置换，截骨取出骨头后有利于直视下清除滑膜组织，对股骨颈及髋臼骨内的滑膜组织彻底刮除，清除骨内病变滑膜组织，以松质骨填塞骨缺损。④加强术后随访。术后一定要求患者定期复诊，以及早发现复发病例，可以行滑膜切除及关节翻修术。

髋关节PVNS早期治疗以彻底切除病变滑膜组织为主，晚期患者髋关节骨质破坏严重、关节功能受限，可行滑膜切除结合人工全髋关节置换术治疗，该手术方式能够改善临床症状，复发率低。但由于本组病例较少，随访时间较短，假体生存率以及中长期临床效果还需要进一步随访。

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