腹腔镜下胆道镜和液电碎石机治疗继发性肝内外胆管嵌顿难取性结石

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(徐州医科大学附属医院肝胆外科，江苏 徐州221004)

肝内外胆管结石是肝胆外科常见病。随着生活水平的提高，发病率也在逐渐增高。传统的开腹胆总管切开取石存在创伤大、住院周期长等缺点。随着医疗器械和医疗技术的发展，微创手术在肝内外胆管结石的治疗方面应用越来越广泛[1]。但是腹腔镜手术治疗过程中经常遇到一些嵌顿、难取性结石，有时即使中转开腹手术仍然难以处理。2016年1月我院引进了液电碎石机，腹腔镜联合胆道镜和液电碎石机治疗肝内外胆管结石大大提高了微创手术的成功率，降低了因结石嵌顿难取造成的术后结石残留率。但有临床研究报道液电碎石操作过程可引起胆道出血甚至胆管穿孔等手术并发症[2]。如何尽可能降低液电碎石操作并发症的发生率，提高液电碎石技术的安全性和有效性是一个临床难题。本研究将我院在引进液电碎石机前后开展的腹腔镜微创手术治疗肝内外胆管结石的临床资料进行对比分析，积极探索更加安全、有效地运用液电碎石技术的方法。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2012年5月至2017年2月在徐州医科大学附属医院肝胆外科接受腹腔镜手术的84例肝内外胆管结石患者临床资料，其中男40例，女44例。纳入标准：①肝内胆管结石局限于肝内Ⅰ级、Ⅱ级胆管，不合并相应近端胆管狭窄，无肝切除指征，胆总管结石可以合并或者不合并胆囊结石；②上腹部无手术史(尤其胆囊、胆道、肝等手术史)，无胆总管结石；③经影像学或者ERCP检查，排除胆管肿瘤性病变致胆管阻塞或狭窄；④无全麻手术的相关禁忌证，如凝血功能严重低下等。排除标准：①病情危重，不能耐受手术治疗，需要行PTCD或者ERCP引流胆汁者；②肝内胆管结石，合并肝门部胆管狭窄，无法取出结石，或需要合并部分肝切除者；③经术中探查或者胆道镜检查，新发现腹腔合并其他非结石引起的病变，需要改变手术方式者。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者及家属知情并同意。依据2016年1月我院引进液电碎石技术时间点将患者分为2组。2012年5月至2015年12月行单纯腹腔镜下胆道镜治疗肝内外胆管结石42例患者作为对照组；2016年1月至2017年2月腹腔镜下胆道镜联合液电碎石机治疗肝内外胆管结石42例患者作为联合组。2组患者的人口学特征和临床表现，包括年龄、性别、胆管结石长径、胆总管直径以及临床症状等比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

1.2　方法

2组患者均采用气管插管全身麻醉，CO2气腹压力控制在12 mmHg。操作体位采用头高足低、左倾位，四孔法建立Trocar操作通道(图1a)。首先探查腹腔脏器有无新生物等病变，然后游离胆囊周围，针对有炎性粘连患者，仔细游离粘连，如果经仔细操作仍无法辨认胆总管、胆囊和十二指肠等解剖关系，强行腹腔镜手术存在较大副损伤风险的患者，则采取中转开腹手术处理。经腹腔镜探查可以考虑微创手术的患者，首先妥善处理胆囊三角，结扎并切断胆囊动脉，分离出胆囊管并夹闭，以防止操作过程中挤压胆囊引起结石脱落，然后游离胆囊，不剪断胆囊管，留作牵引用。以电凝勾在胆总管预定切开处烧灼止血后，以剪刀切开胆总管，如结石靠近肝外胆管中段，可以直接挤压胆管取出(图1b)；如结石位于肝内或者胆总管远端，可以由剑突下主操作孔置入胆道镜探查胆管，发现结石，可以使用取石网篮经胆道镜工作通道取石。在对照组，如遇到嵌顿结石，可以采取提高冲洗水压力、取石网篮反复试行通过结石边缘使之松动等方法，如仍无法取出结石，尤其是胆总管远端结石，则需要中转开腹手术，通过挤压、取石钳试夹、高压水流冲洗等方法取出结石；在联合组，如遇到嵌顿结石，可以采用液电碎石机电极经胆道镜工作通道伸入抵住结石，采用0.25～0.3 J能量复合脉冲碎石，然后使用取石网篮取出结石(图1c)。胆道镜下取尽结石后，切除并取出胆囊，胆总管放置20号T管1根，4-0vicryl线间断缝合胆总管切口，将T管经右锁骨中线上的辅助操作孔引出，50 mL注射器由T管注入生理盐水40 mL，观察胆管缝合口渗漏情况，如有明显渗漏，可以加缝后再次测试直至无明显渗漏，这也是预防胆漏重要的措施。肝肾隐窝处留置1根引流管自外侧辅助操作孔引出。患者术后2个月在门诊行T管造影，如无胆总管狭窄和结石残留，则拔除T管；如造影提示胆管结石残留，则经T管窦道取石。液电碎石机由于电极产生的冲击波损伤可引起胆道黏膜的出血，可以观察、冲洗，一般情况下会自行止血。

表1　2组患者术前人口学特征和临床表现比较

a:Trocar孔位置;b:腹腔镜联合胆道镜术中取石;c:腹腔镜联合胆道镜术中碎石

1.3　观察指标

统计并比较2组患者术中及术后临床数据，如手术时间、住院时间、胆漏、胆总管狭窄、胆管残余结石、中转开腹、术中碎石操作、胆道出血情况等临床资料。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　术中临床数据的比较

2组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组与联合组的炎症粘连中转开腹率均为4.7%；对照组的结石嵌顿中转开腹率为9.5%，联合组的结石嵌顿中转开腹率为0，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组无患者实施术中碎石，联合组有5例患者实施了术中碎石，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组胆道出血发生率与联合组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2　术后临床数据比较

2组患者手术均顺利完成，无死亡等严重并发症发生。2组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组均无胆漏和胆管狭窄发生；对照组发生术后胆总管残余结石3例(7.1%)，联合组无术后胆总管残余结石发生，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3　术后胆总管残余结石的处理

经术后T管造影检查或者其他影像学检查证实胆总管残余结石的患者，均于术后8周拔除T管，然后经窦道置入胆道镜，使用取石网篮成功取出结石。

表2　2组患者术中临床数据的比较(n=42)

表3　2组患者术后临床数据比较(n=42)

3　讨论

腹腔镜微创治疗肝内外胆管结石以其创伤小、恢复快、住院周期短等优势在临床上得到越来越广泛的应用[3]，尤其随着医疗器械的科技进步和手术技术的提高，腹腔镜微创治疗肝内外胆管结石的适应证范围在不断扩大、禁忌证范围在逐渐缩小。腹腔镜下胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的联合运用提高了微创手术的成功率，可以在直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管的结石,可以在胆道镜直视下直接用网篮套取结石,改变了取石的盲目性,大大降低了残石率,可降低胆道探查术中的副损伤[4]。然而，随着腹腔镜微创病例数的不断积累，适应证的不断拓展，临床工作中经常会遇到各种胆管嵌顿难取性结石，相应增加了中转开腹率和结石残留率，限制了腹腔镜微创治疗肝内外胆管结石的应用[5]。为最大限度降低胆管难取性结石造成的中转开腹和结石残留问题，国内外学者开始应用各种碎石技术，主要有钬激光碎石、液电碎石等。有研究表明，腹腔镜下胆道镜联合碎石机治疗肝内外胆管结石是安全、可行的[6]。然而钬激光碎石也有其固有缺点[7-9]，如碎石功率大，易产生胆管壁损伤，同时光纤的脆性大，易折断；钬激光在激发前发出的光造成内镜视野“苍白”，碎石过程中会产生大量气泡、胆泥与胆管壁炎性絮状物,易产生碎石“沙云”，影响术野。近年来，临床上开始引入液电碎石技术[10-12]，通过将低能量高频脉冲放电系统所产生的冲击波能量，经纤维内窥镜的引导进入体内，绝大部分能量集中在结石的表面，从而使体内结石发生崩解、粉碎，以达到碎石的效果。但液电碎石也有一些固有缺点，如碎石操作有引起胆道出血、胆管损伤甚至穿孔的可能等。本研究中42例患者采用了液电碎石技术，为减少和避免胆道出血、胆管损伤等并发症的发生，有以下注意事项：①电极应对准结石中心部位，不得放置在结石与胆管壁之间或者紧贴胆管壁；②碎石电极末端距离胆道镜3 mm以上，以防损伤胆道镜；③碎石功率应由小到大，尽可能应用小功率，达到击碎结石利于取出即可，本组患者应用的最大功率为0.3 J；④碎石持续时间应尽可能缩短，避免长时间连续碎石，以减少胆管损伤；⑤碎石过程中需保证胆道内冲洗水流的通畅性和持续性，以减少碎石过程对胆管壁的热损伤和压力传导损伤；⑥生理盐水冲洗量控制在3 000 mL以内，以免过多生理盐水灌流入肠管，引起机体水电解质紊乱。本组资料显示，通过以上技术的运用，提高了腹腔镜微创治疗肝内外胆管结石的手术成功率，尤其是合并嵌顿难取性结石时的微创手术成功率，降低了因结石嵌顿中转开腹手术的概率和术后胆总管残余结石的概率。本研究中2组患者在胆漏、胆管狭窄、胆道出血等观察指标上均无明显差异，提示了液电碎石技术在充分运用上述技术要点的前提下可以安全、有效地提高微创手术成功率。

本组资料显示，大多数的胆管结石患者术中并不需要进行碎石操作即可较容易地取出结石，术中需要碎石的情况主要有：①胆管内嵌顿结石，取石网篮无法通过或者展开；②结石所处胆管弯曲角度大，只可见部分结石，胆道镜和取石网篮伸入困难；③结石体积巨大，取出困难。在本研究中我们结合患者术前的临床表现和影像学、血清学等检查结果，发现术前评估部分或者全部符合下列描述的特点，术中可能需要采用碎石技术：①胆总管末端结石，患者短期内胆红素等阻塞性黄疸指标迅速升高者；②胆总管末端结石，胆总管直径小于1 cm者；③肝内外胆管多发结石，尤其是继发性肝内胆管多发结石，而无大范围肝切除指征者；④结石体积巨大，取出困难者。术前精细的手术评估做好各种预案、术中精细的手术操作以减少各种并发症的发生，这些措施是提高液电碎石技术安全、有效性实施的保证。

本研究显示腹腔镜微创治疗继发性肝内外胆管结石中转开腹的原因主要有右上腹部严重炎性粘连和术中合并嵌顿结石取石困难。本研究结果证实了术中液电碎石技术的应用可以降低因嵌顿难取性结石所致的中转开腹率和结石残留率，从而扩大了微创治疗胆管结石的手术指征，减少了患者的痛苦。在该技术应用过程中，术前选择有良好适应证的患者并做精细化评估，术前明确肝和胆道临床病理变化特点，这对制定手术策略至关重要[13-14]，术中按照技术规范精细操作，术后精细化管理，会很大程度上提高患者微创手术的成功率和围手术期的安全性。

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