肱骨髁间骨折的治疗进展

谈东辉 ，魏农天 ，敬民 ，蒋慧宗 ，汉博

1.榆中县第一人民医院骨科，甘肃兰州 730100；2榆中县第一人民医院放射科，甘肃兰州 730100

肱骨髁间骨折多系高能量损伤，因肱骨远端特殊的解剖结构，骨折断端往往移位明显，复位极其困难。治疗不当往往造成肘关节功能严重功能丧失。

1 骨折分析

关于肱骨远端骨折的临床分型有很多，因AO分型[1]能够较好反应骨折移位程度，为然是大多数临床医师及学者采用的。其中A型骨折是指关节外骨折，即部分干骺端骨折如髁上骨折。B型骨折，是指部分关节内骨折，骨折线累及部分肱骨远端关节面；C型骨折指完全肱骨关节内骨折，即肱骨髁间骨折，常占肘部骨折的37.2%。但是至今尚无1种能够完全反映骨折块大小形状及骨折移位程度的临床分型，从而指导临床治疗。

2 保守治疗

保守治疗适合 对于无移位型或者移位矫情的肱骨髁间骨折可采取保守治疗。临床常用方法有手法复位后石膏或夹板外固定，肘腕带悬吊固定。手法复位时先将复杂的肱骨髁间转为肱骨髁上骨折，再用上述方法固定临时复位获得的肱骨髁上骨折。但手法复位常与术者的手法技巧有关，纵然获得临时固定解剖，因难以维持坚强固定，采用外固定后常常发生再次移位，造成固定失败。

3 手术治疗

尽管肱骨髁间骨折术后发生肘关节功能丧失等并发症并不少见，临完美解剖复位和坚强的固定的依旧是肱骨髁间骨折最佳治疗方案。

3.1 手术入路的选择

哪种手术入路术能够最大降低肱骨髁间骨折术后发生肘关节功能障碍等并发症发生，众多学者一直存在争议。

3.1.1肱三头肌舌形瓣入路 肱三头肌舌形瓣入路是一种古老的手术入路，传统的舌形瓣入路对于肱骨远端关节面发达的肌肉软组织缺乏有效的暴露,因为切开肱三头肌破坏其的连续性及其血运,术后易发生关节僵硬程度。

3.1.2经尺骨鹰嘴截骨入路 沈国平及吴英华等通过分别采用尺骨鹰嘴切迹中点处截骨及经鹰嘴斜形截骨,均获得良好的骨折断端显露，认同时避免因肱三头肌切开有利于肘关节早期功能锻炼；有效降低了骨化性肌炎的发生。部分学者认为该手术入路可人为造成尺骨鹰嘴关节内骨折，有发生创伤性关节炎的风险，但许多医生倾向采取次手术入路尤其骨折移位副显露困难患者。

3.1.3肱三头肌内外侧联合入路 经肱三头肌内外侧肌间隙将肱三头肌从肱骨远端骨膜下剥离，暴露肱骨下端。注意游离并妥善保护尺神经。该入路不破坏伸肘关节,软组织损伤小,无局部血破坏,但不能充分显露肱骨远端关节面,尤其是青壮年患者，因肌肉发达，术中过度牵拉软组织易发生骨化性肌炎发生。故此手术入路只适用老年人及儿童简单移位的肱骨髁间骨折。

3.1.4多切口入路 国内外不少人尝试采用一种既能充分显露骨折断端,又能减少对软组织过多的剥离,且便于钢板容易放置,能够适应复杂的骨折变化。故选择多个手术入路联合使用的手术方案。因为该类骨折往往多为高能量损伤，局部软组织条件差，尽管患者关术后积极加强功能锻炼，依旧未能获得理想肘关节功能恢复。

3.2 内固定材料的应用

目前临床中应用较多的几种有单钢板、克氏针+张力带钢丝、Y型钢板、双钢板。

3.2.1单钢板固定 仅对肱骨远端一侧柱起到固定作用，而对复杂双侧个巩固髁间骨折的另一侧不能提供可靠支持。

3.2.2 Y型钢板固定 Y型钢板依据肱骨远端的解剖形态设计，其分叉紧贴在肱骨内外髁上，不需塑形，同时可防止两髁的旋转移位；对于肱骨髁间骨折有明显骨缺损或严重粉碎者，其无法提供有效的加压，术后常需要石膏托外固定，从而影响肘关节早期功能锻炼。

3.2.3克氏针交叉固定 能够防止骨折块旋转，移位，且能提供较强的支撑但因内固定材料相对薄弱，固定力量差，稳定性差，易出现退针，续航时间的固定易发生肘关节功能障碍。

Schemitsch等以及张磊通过髁间骨折损伤模型的研究,建议我们应该采用对患者创伤最小,操作最简便,效果最好的方法,这才是进行内固定手术的主要原则。

3.3 关节置换

对于肱骨髁间骨折关节面损毁严重、严重骨质疏松者，因无法重建肱骨远端的关节面以及无法获得坚强的固定时，关节置换不失为一种满意的治疗方案。

3.4 3D打印机术在肱骨髁间骨折中的应用

随着3D答应技术越来越多的应用于创伤骨折尤其是严重骨缺损患者中，痛骨对患者骨折已复位困难或者缺损明显组织同过计算机CT扫描结合三维重建获得3D打印人工骨组织从而避免了肘关节置换术，同时将第了手术复位困难及术后肘关节丧失的风险。

3.5 中药治疗

肱骨髁间骨折患者，根据骨折三期治疗原则，初期治宜活血化瘀、消肿止痛。中期以和营生新、接骨续筋。后期宜补气血、养肝肾、壮筋骨，同时配合外系及功能锻炼。可以以舒筋活络、松解粘连，促进肘关节功能恢复。甘肃省中医院采用通敷合剂治疗骨折术后患者均获得较好疗效。

4 讨论

该研究已经对肱骨髁间骨折进行了大量卓有成效大研究，取得了不俗的成果，尤其是3D打印技术的到来为该类手术的治疗提供了一扇崭新的窗口。 肱骨髁间骨折术后积极采用中药外敷结合关节功能锻炼,能实现肘关节功能的恢复。如何才能选择最佳的治疗方案依旧是一条漫长而曲折的道路。如何做到手术入路及内固定材料的最佳组合与运用,降低手术并发症,达到解剖复位、稳定的内固定和术后最大的肘关节功能恢复依旧是今后肱骨髁间骨折临床治疗中有待进一步研究的课题。