股静脉置管血液透析导管相关感染和意外拔管的护理干预

刘铭红

吉林市人民医院，吉林吉林 132001

股静脉留置导管术是血液透析的常用方式，操作方便，效果理想，患者痛苦小，临床比较常用。但易引发导管相关感染等并发症的发生，这要求我们应采取有效的护理措施做好导管相关感染的预防和临床护理工作；同时，血液透析患者易出现意外拔管，作为护士应分析其产生原因，并采取针对性的护理干预措施，避免和降低意外拔管的发生机会，达到提高透析治疗效果、减轻患者痛苦和经济负担的目的。

1 导管相关感染的预防和临床护理

1.1 置管前的护理干预

要营造良好的治疗环境。护士必须保证透析室干净整洁，空气清新。每天使用含氯消毒剂清洁消毒地面，使用紫外线照射消毒室内空气进行消毒。置管前患者一般会出现紧张、恐惧等负面情绪[1]，护士要用亲切和蔼的语言和肢体语言和患者沟通交流，告知患者留置导管的重要性和置管后的注意事项，向患者讲述置管成功的案例，提高患者对治疗和护理的信心和依从性。

1.2 置管护理干预

插管时要清洁和消毒双手，戴好帽子、口罩，穿隔离服，防止病原体交叉感染。插管时务必严格按照无菌原则进行操作，彻底消毒插管部位，防止在插管时皮肤上存在残留的细菌经导管进入皮下引发感染。注意保护患者隐私部位，做到动作快速轻柔，防止造成牵拉创伤，缩短插管的时间。置管时要铺无菌巾，双腔置管完成后严格缝合和固定，并消毒处理穿刺部位周围皮肤。

1.3 导管留置期间的护理干预

插管完成后，护士要向患者讲述导管保护的方法，指导患者活动技巧，防止污染导管，导致导管脱落。要用绑带固定留置导管，进一步提高导管的稳固性。要指导患者睡眠姿势，尽量保持平卧位。需要大小便时，护士或家属需要辅助患者下蹲，防止导管打折位移。护士要嘱咐患者避免剧烈的运动，在不影响导管的前提下可行适当的肢体伸展运动，尽量避免室外运动，防止感染。一定要保证敷料干燥，避免淋浴[2]。护士要每天严密观察置管部位，确保敷料洁净，出现局部渗液或渗血现象应更换敷料；穿刺口出现血渍时，擦洗前应先用生理盐水润湿；置管部位要确保干燥，定时询问患者，了解患者对穿刺置管部位的舒适度，同时了解其他症状。

1.4 穿刺伤口的护理干预和导管选择

严格执行无菌操作流程。护士在更换穿刺伤口敷料时，要严格执行无菌操作原则，更换前一定要戴好一次性医用无菌手套，将敷料粘贴在穿刺口位置。要根据患者实际情况确定更换敷料的频率，每天为住院患者更换敷料，未非住院患者血液透析后立即更换敷料。敷料更换后，要持续观察30 min，在确定未出现不良反应之后方可离去。

消毒处理穿刺伤口。在更换敷料时，护士要用碘伏消毒穿刺口皮肤，消毒时间为2 min，消毒面积需要大于敷料覆盖面积。

要合理选用导管，避免选用不当与患者组织相容性较差而刺激血管壁。要确保导管对相关药物具有较好的耐受性，对血管壁较温和。要彻底消毒露出皮肤的导管。硅胶导管较理想，易与组织形成较好的互容效果。

1.5 透析期间的护理干预

透析时要确保进行无菌操作，每次透析前均需彻底净手，穿隔离衣、戴无菌手套、帽子和口罩，并铺无菌治疗巾。抽取肝素盐水时要使用无菌注射器，肝素帽最好一次性使用，若条件不具备，要保证肝素帽在患者治疗期间浸泡于消毒剂中。透析完成后要对置管部位再次进行消毒，将肝素盐水进行密封[3]。

1.6 合理使用抗菌药物和换药护理

在预防感染时要合理应用抗菌药物性。局部感染时，护士要用生理盐水浸湿软化祛除血痂，然后消毒患处，并覆盖含有抗菌药物的敷料。对血液性感染患者，要行常规检查，确定病菌后给予敏感抗菌药物治疗，治疗2周后感染仍未缓解需重新置管。

换药护理。在为患者换药时，要严格执行无菌操作，彻底消毒置管部位，消毒后在穿刺部位使用百多邦等药膏均匀涂抹，防止细菌经导管进入皮下引发感染，药膏涂抹完毕需继续使用无菌辅料将置管部位覆盖好。

1.7 拔管的护理干预

导管相关感染发生概率与置管时间长短密切相关，应尽量缩短导管留置时间，降低感染发生率[4]。患者病情稳定后，需要及时拔除导管。拔管时，护士要使用酒精消毒周围皮肤，及时处理伤口，避免感染的发生。

1.8 感染后的护理干预

置管后如出现发热且未明确切原因很可能引发血源性感染，应及进行血培养，全身应用抗菌药物；如穿刺部位出现红肿等感染现象，应消毒处理并更换无菌敷料；如出现脓状分泌物，需用氧化氢和生理盐水进行彻底冲洗，并在感染部位敷用庆大霉素等抗菌药物。如果出现发热、畏寒等因透析引发的感染现象，则应及时使用抗菌药物密封导管。

2 意外拔管的原因和护理干预

2.1 导管相关感染

大多数中心静脉置管感染是皮肤微生物迁移所致。导管的长期使用可致导管处皮肤及其通道破损，为细菌的入侵提供了门户。病人处于免疫抑制状态、糖尿病、低蛋白血症等，也增加了感染的机会。这要求护士应仔细观察穿刺口有无渗血、渗液及脓性分泌物，局部皮肤有无红肿等情况，使用导管时应严格无菌操作，指导病人注意局部卫生，敷料湿时要及时更换、消毒处理。出现感染时，要给予健康教育，做细菌培养，置管口涂百多邦等软膏，加强营养护理，提高机体抵抗力。

2.2 导管堵塞

纤维蛋白的沉积，血液的高凝状态和封管技术的不恰当可引起导管顶端小血栓形成，导致导管堵塞。

若导管腔被血栓完全阻塞，须立即拔除导管。透析过程中，应加强血栓的预防性护理，应密切观察并记录透析静脉压和动脉压，，总结个体多次测量结果的变化趋势，做到早发现异常，及时处理。血液高凝状态患者给予口服抗凝剂，并调整肝素用量；封管时先用20 mL生理盐水分别把导管的动静脉管腔的血液冲入患者体内，再用浓度25 mg/mL肝素盐水按管腔容积正压封管，肝素锁封闭管头。下次透析前抽出管内肝素盐水，同时抽出少量血液，观察是否有血栓形成。

2.3 血流不足

（1）导管尖端贴壁。透析过程中由于颈部活动使导管位置发生不同程度的改变，此时可突然出现血流不畅或完全出血停止，有时能触及导管震颤感。护士应叮嘱患者尽量避免腿部活动，并消毒置管创口处导管外延部和局部皮肤，必要时暂停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度来排除贴壁现象。

（2）导管腔狭窄。导管置入24～48 h后便有纤维蛋白聚集导管周围，包裹导管外端形成外鞘，附着内壁形成内鞘。血液透析治疗时，血浆蛋白附在透析膜和血液管路内壁上，激活内源性凝血系统。当纤维蛋白层厚超过200 mm，其表面血小粘附性增加，血小板与异物接触激活了经典凝血途径，白细胞和红细胞黏附导致体外循环管路附壁血栓形成，从而造成导管腔狭窄，或形成活瓣，由此导致导管血液回抽不通畅。由管腔狭窄而引起的血流不足，当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血量充足时，应两端对换使用，若静脉压不是很高则坚持治疗。对导管腔反复血栓形成或狭窄的患者，用尿激酶行溶栓处理。

2.4 穿刺口渗血

患者的凝血机制低下，透析时肝素用量过多，插管时对组织的损坏等易靠造成渗血。

使用导管操作时动作要轻柔，避免牵拉导管，穿刺口有血痂避免强行剥下。置管术后透析治疗采用低分子肝素抗凝或尽量少用和不用抗凝剂。必要时给予鱼精蛋白中和。出现渗血后给予局部适当加压或冷敷，减少置管侧腿部活动。

2.5 导管脱落

导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管造成导管脱落。导管使用过程中禁止牵拉导管，如发现缝线断开，立即给予再次缝线固定，同时告知患者日常生活中注意勿牵拉导管，发现异常立即告知医生，门诊病人如导管在院外脱落，嘱其立即按压伤口15 min以上，并尽快到医院处理。

3 讨论

由于股静脉导管比较粗，导管留置时间较长，在导管留置期间易发生导管相关感染，不利于疾病治疗，增加患者的痛苦程度，应进行护理干预，防止和减少导管相关感染的发生。要在置管时、置管后、透析时以及换药中确保护理无菌操作，密切观察穿刺部位，一旦出现红肿或者脓状分泌物等表明出现局部感染的症状，要及时进行对症处理，防止感染扩散。如患者出现发热、畏寒或血象升高症状，表明可能引发感染，要及时使用庆大霉素、阿米卡星等抗菌药物稀释液进行封管处理。选用的导管要确保柔软，对血管壁无刺激，并具有较好的组织相容性，要尽量缩短导管留置时间，以尽量避免因导管原因引发感染。

为避免意外拔管的发生，维护留置导管的可用性是血液透析护理的重点。护士应保证具备良好的职业道德，对患者和家属加强健康教育。护士必须掌握导管的护理问题及意外拔管的原因和对策，及时准确判断导管功能障碍的发生倾向，加强导管维护保证其可用性，采取针对性预防护理干预，降低导管功能障碍的发生率，有效延长导管使用寿命，提高透析治疗效果，减轻患者痛苦和经济负担。