胸腺瘤手术治疗及进展

廖裕彬，冯家宁，陆剑豪

（广东同江医院心胸乳腺外科，广东顺德528300）

胸腺瘤，按组织学结构，胸腺瘤可分为三种类型：1）含淋巴细胞80%以上为淋巴细胞型胸腺瘤；2）含梭形上皮细胞80%以上为上皮细胞型胸腺瘤；3）混合型即为淋巴上皮型。临床分期目前临床上常用1981年Masaoka［1］，分期主要依据临床和病理上肿瘤是否浸透包膜和周围组织器官。I期：包膜完整，无镜下浸润；Ⅱa期：包膜见镜下浸润；Ⅱb期：肿瘤浸润周围脂肪组织或与纵隔胸膜或心包黏连但未浸透；Ⅲa期：肿瘤浸润临近器官，未浸润大血管；Ⅲb期：肿瘤浸润临近器官，已浸润大血管；Ⅳa期：沿心包和胸膜播散；Ⅳb期：经淋巴或血液播散。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组20例

男6例，女4例。临床症状主要表现：咳嗽、胸痛、声嘶、呼吸和吞咽困难、颈部淋巴结肿大、胸腔积液。多数患者胸部X线或CT检查见纵隔块影。手术途径，胸骨正中切口7例。胸腔镜辅助（VATS）3例

1.2 结果分析

本组均有X线、CT资料，病变部位以前中上纵隔多见。根据Masaoka临床四期分期标准，I期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例。术后病理诊断为淋巴细胞型6例，上皮型2例，混合型2例。

2 临床特点及诊断

胸腺瘤的临床表现：胸腺瘤可发生于任何年龄段患者，但以成人为主，儿童罕见，无性别差异。大多数患者可自觉无症状。仅在偶然的X线检查时发现。胸腺瘤常合并有副肿瘤综合征：其中以重症肌无力［2］最为常见。胸腺瘤的诊断要从病史、体征、临床表现及影像学检查结果等方面综合考虑。影像学检查目前主要依靠CT［3］。CT作为胸腺瘤首选的影像学诊断方法之一，对临床上胸腺瘤分类、分期、制定合理的治疗计划、估计预后具有重要价值，可明显降低微小胸腺瘤的漏诊率。

3 治疗

3.1 治疗方法

手术治疗胸腺瘤除临床证实肿瘤无法切除或胸外转移者均应及时手术治疗。手术切除是治疗胸腺瘤的首选方法。几乎所有I期患者均可行肉眼或电视胸腔镜下肿瘤完全切除，目前认为所有胸腺瘤均具有潜在恶性。因此手术切除的原则是尽量完整切除肿瘤及胸腺。常规清扫纵隔脂肪组织（上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门膈神经前缘的脂肪组织）。以减少因异位胸腺组织残留而导致的术后复发。

目前我科常规采用的是前正中切口，经正中部分胸骨劈开或全胸骨劈开视野开阔，能达到最大限度的显露，能后完整清除纵隔胸腺组织及脂肪组织。对于较大肿瘤，侵袭性肿瘤及合并重症肌无力的患者较为适用。前外侧切口难以彻底清除胸腺组织及前纵隔脂肪组织，胸腺瘤合并重症肌无力患者不宜采用。后外侧切口显露好，但手术创伤较大，适用于术前诊断不明确或纵隔内器官组织受累者。左右无名静脉常和胸腺粘附或者包埋于肿瘤组织中，稍有不慎，就会有损失血管引起大出血的危险。对于胸腺瘤合并重症肌无力或是与大血管黏连密切的患者，主张行经正中部分胸骨劈开或全胸骨劈开途径。

电视辅助胸腔镜手术（VATS）［4］是目前最常见的微创手术方式，主要优势有：手术时间短、术中出血少、术中及术后并发症少、术后引流液少、术后恢复快等。但其在胸腺瘤治疗中的地位尚存在有一些争议。多数研究认为，Masaoka分期I、Ⅱ期以及瘤体小于5 cm是胸腔镜的手术适应症。亦有学者认为肿瘤大小不应作为胸腔镜是否的禁忌标准，肿瘤的侵袭性才是决定因素［5］。

3.2 综合治疗

目前对侵袭性胸腺瘤及III～Iva期患者主张术前化疗、手术、术后化疗或放疗的综合治疗。术前的有效化疗［6］可使肿瘤体积缩小，提高手术切除率。术后化疗可延长侵袭性胸腺瘤患者的生存质量及生存期。IV期患者术后酌情行放、化疗。有研究结果表明对IlI—lva期患者术前进行有效的化疗可使肿瘤完全切除率提高22%～40%。术前有效化疗可使肿瘤体积减小。分期下调，使部分无手术条件患者获手术机会。

3.3 胸腺瘤的预后

胸腺瘤预后受多种因素的影响，肿瘤的浸润性是最重要的预后因素。Nomori［7］研究发现，胸腺瘤组织中上皮细胞核面积越大，越易出现临床进展，易复发，预后差。其次，表皮因子受体是其预后因素之一，其在恶性胸腺瘤的阳性表达率显著高于良性胸腺瘤；提示表皮生长因子受体与复发、转移、预后不良有关。另外，手术完整程度也是一个预后因素，尽量多切除肿瘤，如果残留病变在1~3 cm2范围，术后根治性放疗仍较好。

4 小结

随着技术的不断完善以及更新、更精细手术器械的出现，VATS辅助胸腺瘤切除RATS胸腺瘤等微创外科切除越来越发挥更大的作用，逐步成为治疗临床胸腺瘤的重要手段，而且在很多方面优于传统的开胸手术，弥补了传统胸腺瘤切除术的不足。目前胸腺瘤治疗仍以手术完整切除为主的综合治疗，如何降低晚期胸腺瘤术后的复发率、提高患者长期生存率仍是今后临床研究的主要方向。

［1］MASAOKAAYAMAKAWAY,NIWSH,et al.Thymectomyand maligncy［J］.Eurjcardiothoracsur,1994,8（5）:251-253.

［2］札俊,杨丽,刘东戈.胸腺瘤wH0新分类与重症肌无力的关系［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15（5）:384-391．

［3］张小鸽.胸腺瘤的CT分析及诊断价值［C］//四川省医学会第四次血管介入学术会议、四川省抗癌协会肿瘤介入专委会第二届学术会议、川东北第二届介入放射学术会议论文集,成都:四川人民出版社,2009:182-185.

［4］雷跃昌.电视胸腔镜手术的临床应用［C］//全国铁路首届胸心外科学术会议论文汇编.上海:中国铁道学会,1998:51-52.

［5］李剑锋,赵辉,李云,等.胸腔镜切除治疗巨大实性胸腺瘤［J］.中国微创外科杂志,2010,21（1）:69-83

［6］刘晓菊,邢祖林.胸腺瘤的临床研究及化疗进展［J］.中华内科杂志,1997,28:563

［7］薜志强,王如文,蒋耀光.表皮生长因子受体在胸腺瘤中的表达及临床意义［J］.第三军医大学学报,2001,23（5）:356.