中西医结合治疗糖尿病足
2018-04-03时忠和崔晓辉郭庆敏张东晓
时忠和,崔晓辉,郭庆敏,张东晓
(滨州市沾化区人民医院,山东滨州 256800)
糖尿病足是糖尿病较常见的并发症,是严重致残、致死的原因之一。我国住院糖尿病人糖尿病足的患病率为2%~7%,近年来,糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。由于其大血管病变、微血管病变和神经病变并存,缺乏特效治疗手段,中西医结合治疗可明显提高临床疗效,依据糖尿病足发病机制,结合该科临床实践,简述糖尿病足治疗方案。
1 糖尿病足神经病变
高血糖使细胞膜磷脂酶D活性降低,使细胞信号传导网络功能异常,引起糖尿病神经病变的发生和发展;长期高血糖使终末糖基化产物(AGE)形成增加,导致反应性自由基产生,引起氧化应激,AGE与NO相互作用,阻止了依赖NO的扩血管和抗凝作用;AGE修饰大分子如LDL,诱发巨噬细胞吞噬,形成泡沫细胞,成为动脉硬化斑块的主要成分。因此,强化胰岛素治疗,使血糖水平达到接近正常范围,可减缓糖尿病神经病变;并予前列腺素E1扩张血管、改善微循环,神经生长因子预防神经病变,维生素B族(其中甲基维生素B12)可改善神经病变症状、并增加神经传导速度;由于合并微血管病变,故抗凝、调脂必不可少。以上规范治疗仍有许多患者疗效不尽人意,对这类病人加用中药治疗,可进一步提高疗效。糖尿病足的神经病变常表现为远端的感觉缺失、感觉过敏、感觉异常、感觉迟钝。
随着病变进展,出现肢端感觉麻木、针刺感或灼烧感。以上症状在中医隶属于“痹症”“中风”范畴。依据辨证论治原则,若风寒入络,则四肢麻木伴疼痛、迂冷加重,宜温经散寒,方用当归四逆汤加减;湿热郁阻则四肢麻木伴灼热疼痛,宜清热利湿通络,方用加味二妙散加味;气血失荣则四肢麻木伴抬举无力,宜气血双补,用八珍汤加味。以上各型均加入水蛭、蛰虫等虫类之品,以增强活血化瘀乏力。
2 糖尿病足溃疡
神经病变是发生溃疡的主要原因,由于感觉迟钝或减退,常常造成开放性创伤或不能感觉温度变化造成烫伤烧伤,在此基础上,随之而来的伴发感染;缺血也是常见的原因,且造成溃疡及感染难以治愈;血管病变的发生,与糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、动脉粥样硬化、管腔狭窄,继发血栓等有关,同时感染致炎症因子增多,其所致血管内皮损伤,加重了微循环障碍。因此,控制血糖、改善神经病变、稳定动脉粥样硬化斑块、抗血小板治疗,是预防糖尿病足溃疡的措施。当感染发生后,局部清创手术、有效地清除感染及坏死组织,可达事半功倍效果,是治疗的主要手段。目前该院开展了超声清创及封闭负压技术,既能有效清创坏死组织,又能避免过度清创而损伤正常组织、神经及血管,并促进创面基底新鲜肉芽生长。感染的发生,一方面可致溃疡难愈,另一方面更重要的是有发生败血症而致命风险。由于感染创面对营养和氧的需求增加,又加微血管病变所致循环障碍,创面组织缺氧是必然,故易并发厌氧菌感染,所以经验性抗菌药物的应用应覆盖厌氧菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌,然后则应根据细菌培养及药敏试验结果,选择针对性抗菌药物。由于耐药菌的不断增加,对某部分病人的病情不能控制。我们对细菌耐药或抗菌治疗效果欠佳者,配用中药四妙勇安汤合五味消毒饮加减,取得较好的效果。四妙勇安汤具有清热解毒、活血止痛作用,是治疗“脱疽”热毒型经典方剂,配合清热解毒的五味消毒饮,是治疗糖尿病足并感染的基础;由于中药组方复杂多变,细菌对其不宜产生耐药,是对付细菌抗药重要方法。
3 糖尿病足血管病变
病理改变是下肢动脉的动脉粥样硬化性闭塞,其最初可出现典型的间歇性跛行,表现为行走一段距离后出现一侧或双侧下肢酸胀、乏力、痉挛或疼痛,休息后可缓解;当进一步发展可致休息状态下肢疼痛、坏死。静息痛、缺血性坏死被认为是动脉重建或介入的绝对适应证。血管重建是指下肢动脉旁路移植术,由于糖尿病下肢缺血性病变血管较细,行下肢动脉旁路移植手术后移植血管极易形成血栓而造成 “手术”失败,且手术难度也较大。随着微创介入手术的发展,传统的血管旁路移植手术有逐渐被腔内介入 (球囊扩张、支架置入)治疗所替代趋势。血管腔内治疗及血管旁路治疗均存在再狭窄问题,目前国内及国外各研究报道3~5年再狭窄率为30%左右,有的甚至高达70%。因此,降糖、稳定粥样硬化斑块、抗血小板治疗也是血管病变术前及术后的治疗重点。这种血管病变归属中医“脱疸”中虚寒型与血瘀型,基本病机是阳衰本虚、寒邪凝滞、寒凝血瘀,治宜温阳通脉、散寒祛湿、活血通络,方药阳和汤合血府逐淤汤加减,通过中西药物联合应用较单用西药治疗能较快缓解症状,有效降低手术概率。