瓣膜置换同期双极射频消融治疗心房颤动的早期疗效分析

赖轶权， 匡 锋， 郭宏伟， 黄 建， 孔维生， 单忠贵

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的心律失常，器质性心脏病患者合并AF的比例可高达60%以上，其主要危害是血栓栓塞风险增加、心排血量降低以及显著增加心力衰竭的发生率和死亡率[1-3]。近年来，对心脏瓣膜病合并AF的患者，在进行瓣膜置换术同期双极射频消融治疗AF，疗效确切，并发症少[4-5]。本研究回顾性分析笔者科室近3年瓣膜置换同期双极射频消融治疗AF的早期疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2013年1月-2016年3月笔者医院接收的心脏瓣膜病合并AF患者中随机抽取122例作为临床研究资料。其中男性42例，女性80例，年龄中位数50岁(28～76岁)，患者的左心房直径中位数52 mm(39～71 mm)，其中37例患者的左心房直径>60 mm，AF的持续时间为6月～18年。122例中，84例进行二尖瓣置换，38例进行双瓣膜置换的患者，同期行左房血栓清除术42例、三尖瓣成形术52例。术前心功能(NYHA分级)：Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级的患者分别有35，67，20例，其中16例患者合并栓塞病史。对患者采用Atricure 双极射频消融系统对AF进行治疗。按照患者是否愿意在瓣膜置换同期行双极射频消融治疗进行分组，其中同意进行同期双极射频消融治疗的患者70例为观察组；不同意同期进行双极射频消融治疗的患者52例为对照组。

1.2方法 全部手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，胸骨正中切口，分别在升主动脉根部插管、上下腔静脉直角插管建立中低温体外循环。在阻断升主动脉及上下腔静脉后灌注HTK液进行心肌保护。心脏停跳完全后观察组先进行双心房双极射频消融术治疗AF。术中按照Cox-MazeⅢ的切割和缝合路线，游离四根肺静脉，切断Marshall韧带，分别在肺静脉入左心房开口处、左心耳以Atricure双极射频消融仪进行透壁射频消融术，自右心耳至近下腔静脉处剪开右房壁，用Atricure双极射频消融仪分别向上下腔静脉、上下腔静脉连线中点、三尖瓣前瓣环中点行迷宫状透壁射频消融，再沿左心房房间沟切开左心房，分别向左心耳、二尖瓣后瓣环中点、垂直于左右肺静脉连线中点等部位行左房壁迷宫状透壁射频消融术，缝闭左心耳切口。以上消融路径各进行3～5次消融不等，总时间20～30 min，射频消融完成后进行常规置换瓣膜手术。

术后常规放置心外膜临时起搏导线，连接临时性起搏器，维持心室率在90～110 min-1。术后当日常规将胺碘酮采用微量泵持续泵入，一般给予0.5～1.0 mg/min剂量持续泵注。当患者气管插管拔除后采用口服胺碘酮的方式进行治疗(200～600 mg/d)，静脉用胺碘酮渐减停，根据患者心率及心电图复查情况，调整胺碘酮口服用量，一般需要坚持口服3月。如并发AF消除不完全或复发，应继续服用胺碘酮3月。瓣膜置换术后常规口服华法林抗凝治疗。对照组患者的心脏瓣膜病常规进行相关的瓣膜置换手术。

1.3观察指标 分别记录2组患者在机械通气时间、重症监护治疗病房(intensive care unit,ICU)停留时间、恶性心律失常率、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左心室舒张末期内径(left ventricular end-diasolic diameter,LVDd)指标。分别在术前、术后当日、出院日对患者进行普通心电图检查及术后常规心脏彩色多普勒超声心动图检查。复查分别在出院后1，3，6，12月时进行，根据患者的心电图及心脏彩色多普勒超声心动图检查结果，对治疗效果进行分析。

1.4统计学处理 数据采用SPSS 18.0软件处理，计量资料采用表示，统计处理采用t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况比较 观察组70例中，无手术死亡病例，围术期低心排血量综合征3例、肾功能不全3例、切口愈合不良3例、开胸探查止血2例、三度房室传导阻滞2例。对照组52例中，无手术死亡病例，围术期低心排血量综合征2例、开胸探查止血2例，切口愈合不良1例、心室颤动1例。出现并发症的患者给予安装主动脉球囊反搏、再次开胸止血、植入永久性起搏器、血液透析、胸外心肺复苏电击除颤等紧急对症治疗后，均痊愈出院。

2.2术后疗效指标情况 观察组的机械通气时间、ICU停留时间、恶性心律失常率以及LVEF优于对照组；术后2组LVDd指标比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3近期疗效情况 术后近期各个阶段观察组患者的转窦率均显著优于对照组患者(表2)。

表1 术后疗效指标比较

LVEF：左心室射血分数； LVDd：左心室舒张末期内径.

表2 2组患者的近期疗效情况比较

3 讨 论

AF是器质性心脏病最常见的并发症之一，左心房增大伴有AF是心脏瓣膜器质性病变发展而导致的结果，其发生率随左心房增大和年龄增长而增加[6-7]。AF的危害性较大，不仅会增加血栓栓塞、脑卒中风险，而且会减低患者的心脏功能，降低其生活质量，因此，对于心脏瓣膜病合并的AF，同期应用射频消融治疗很有必要[8-9]。当前AF的主要治疗措施包括药物治疗、电复律、外科迷宫手术、内科导管射频消融、外科双极射频消融、冷冻消融、激光消融及超声消融等。1987年，James等发明了Cox-Maze手术治疗AF[10]，因其手术方式复杂、操作时间过长及过高的手术并发症而被弃用。后来James等对其进行改良，于1991年提出了经典的Cox-Maze Ⅲ手术，可使AF的治愈率达到99%，被认为是外科治疗AF术式的金标准[11-13]。但因Cox-Maze Ⅲ手术操作仍较复杂、创伤大、体外循环时间长，手术并发症的发生率和死亡率增加明显，影响其在临床上的应用[14]。然而，其却为临床上射频消融治疗AF奠定了重要的理论和实践基础。随着新型消融能量源的出现，使得外科医师应用以能量消融为基础的Cox-Maze Ⅳ手术，可以完成Cox-Maze Ⅲ手术的所有“切和缝”操作，并逐渐成为近年来外科治疗AF的最主要术式[15-17]。目前，双极射频消融系统作为改良Cox-MazeⅣ手术治疗AF，是一种安全、简便、有效的治疗方法，在国内外的临床研究中均得到证实[18-22]。本研究中，观察组全部采用Atricure双极射频消融系统，其特点以干式钳夹射频来提供线性消融，具有智能电脑反馈系统，在治疗上具有独特的优势，如能借助钳夹心肌组织同时进行心内外膜面消融，透壁性好，手术耗时较短，操作方便效果更佳；各消融径线衔接紧密，折返径路阻断效果更佳，对周围毗邻组织损伤小。观察组手术后机械通气时间、ICU停留时间均较对照组显著缩短，心功能改善明显，且患者在术后早期窦性维持率显著高于对照组，观察组患者出院前、术后6月和1年，维持窦性率分别为88.57%，84.29%和81.43%，与国内外报道的疗效相近[4,5,8,18-22]，说明心脏瓣膜置换术同期进行双极射频消融治疗AF的临床效果更佳，更有利于患者术后循环功能恢复。

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