研究瘢痕子宫剖宫产中高位子宫下段横切口的应用效果

任宏珍

（山东省阳谷县妇幼保健院，山东 阳谷 252300）

0　引言

剖宫产作为产科领域最为常见手术，主要是指需要在产妇的子宫及腹部形成一些手术的切口的一种常见分娩方法，主要是用于当正常阴道分娩会导致产妇及婴儿出现危险的情形[1]，在解决难产和处理危重产科中有举足轻重的作用。近年来，医疗技术不断提升以及相关医疗设备不断完善，随着输血、麻醉、抗生素等相关领域的发展，剖宫产手术安全性得到极大的提高。据相关报道指出，在世界范围内，剖宫产率甚至已经超过30%[2]。国内多数医院剖宫产率达到40%-60%。随着二胎政策的放开，瘢痕子宫再次剖宫产已经成为了产科领域一种常见的手术。不过，剖宫产的缺陷仍然很明显，在产妇的出血量、血栓最终形成率都明显低于经阴道正常分娩的产妇。不仅如此，剖宫产对新生儿的影响也非常明显，如在临床出现弱视或呼吸功能障碍的概率远远高于经阴道分娩出生的婴儿。有研究还发现，行剖宫产出生的婴儿抵抗能力也比经阴道分娩的婴儿弱。特别是对再次妊娠和生育的影响，再次妊娠分娩剖宫产手术可能性增加，发生子宫破裂、瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入的概率都明显低于经阴道正常分娩的产妇。因此在医学界并不提倡在缺乏医学指征下开展剖宫产手术[3]，而再次剖宫产术因为盆腹腔粘连、子宫切口延伸裂伤、胎盘因素导致术中出血量增加，胎头娩出困难导致新生儿病率增高，以及一些尚未明确的剖宫产对健康结局的短期和长期影响，都会增加母婴风险。为此，我院结合常规的手术方法，对瘢痕子宫患者采用高位子宫下段横切口的手术方案，有效减少切口延伸裂伤及周围器官损伤，促进子宫切口的愈合，而且术后排气快、并发症少，利于患者术后恢复，满足了患者的再生育要求，具有较显著的临床作用。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年5月1日至2017年10月1日到本院接受手术的578例瘢痕子宫产妇，年龄20-38岁，平均（31.26±5.50）岁。依据瘢痕子宫手术的方法不同分为观察组和对照组，观察组173例，对照组405例。各项指标比较（P＞0.05），有可比性。

1.2　参考标准

观察记录两组瘢痕子宫患者的手术中出血量、术后排气时间、术后出现并发症的概率和切口愈合的概率。评价高位子宫下段横切口手术的显著作用。所有患者及家属同意并签订知情同意书，该研究已通过我院伦理委员会批准。

1.3　方法

给予对照组患者常规的剖宫产手术，手术前使用腰硬联合麻醉的方式。观察组在对照组的基础上，采用高位子宫下段横切口手术的方法，具体方法如下：第一，依照患者耻骨联合上原横切口或纵切口去除瘢痕切开的方式进入，然后将其脂肪层剪开，当筋膜暴露后将其按照横向或纵向的方式剪开。第二，注意观察两侧的腹壁浅静脉，在正确避开其的前提下将切口延长至需要的大小。第三，钳夹腹膜提起打开小切口，然后将腹膜打开，撕开或者剪开到胎头的大小。第四，在子宫下段原切口上2cm处将患者子宫的浆膜层和肌层切开，再将其向两侧剪开到适合胎头娩出的大小，遇有血管怒张或组织薄弱者，为避免切口延伸裂伤发生大出血或周围脏器损伤，可将切口两侧向上呈弧形剪开，破膜后将羊水吸取干净，娩出胎儿。第五，钳夹子宫切缘，分别将缩宫素10U行子宫肌层注射和静脉滴注，娩出胎盘后干纱布清理宫腔，仔细观察胎盘附着处出血情况并缝扎止血。第六，清理腹腔，进行切口的缝合和整理，按照顺序逐层缝合腹膜、筋膜、皮下组织、皮肤。

1.4　统计学处理

使用SPSS 20.0软件对记录数据采取统计学的分析方法，计数资料以（%）表示，行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，使用t显著性检验。以（P＜0.05）为差异性，有统计学参考意义。

2　结果

2.1　两组患者术中出血量和术后排气时间对比

观察组患者手术中的出血量（171±75）mL明显低于对照组（215±89）mL，P＜0.05；观察组患者手术后的排气时间（20±5）d明显少于对照组（38±8）d，P＜0.05，差异有统计学意义，详见表1。

表1　两组患者术中出血量及术后排气时间对比（±s）

表1　两组患者术中出血量及术后排气时间对比（±s）

组别　n　　术中出血量　　术后排气时间观察组对照组t　P 173 405 171±75 215±89 5.695 0.000 20±5 38±8 27.389 0.000

2.2　两组患者术后出现并发症的概率对比

观察组患者手术后出现并发症的概率（5.20%）少于对照组（10.12%），P＞0.05，但差异无统计学意义，详见表2。

表2　两组患者出现并发率的概率对比[n(%)]

2.3　两组患者术后切口的愈合概率对比

观察组患者手术后切口的愈合概率（97.11%）显著高于对照组（69.38%）（P＜0.05），差异有统计学意义，详见表3。

3　讨论

剖宫产术是产科领域最为常见且最重要的一种手术方式。剖宫产已经成为处理难产和一些妊娠合并症和并发症的有效手术方式，对产妇和新生儿的生命维护起着非常重要的作用[4]，随着麻醉学、输血输液以及手术缝合手段的不断改进和提升，剖宫产率不断升高。世界卫生组织研究得出结论：在人群水平，当剖宫产率高于10%时，与产妇和新生儿死亡率降低并无关联。剖宫产可产生严重的，甚至是永久的并发症，残疾或死亡。剖宫产只应在医学必需情况下实施。因此，在采用剖宫产时，正确的剖宫产指征对产妇有极为重要的作用，目前剖宫产手术指征顺位前三的是：（1）胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩需尽快娩出胎儿者。（2）头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。对于绝对头盆不称，指征明确的情况下，可以采用剖宫产手术。但在临床上，很多时候为相对头盆不称。虽然，由于现有孕期检测手段的局限性，产妇的骨盆大小的测量只能是估计，在分娩之前没有办法确认产妇是否适合采用经阴分娩方式，加之分娩的过程是胎儿通过多平面、多径线的过程，受很多因素影响，但是只要是产妇在体力充沛、估计胎儿体重不大的情况下仍可以首先尝试用经阴分娩的方式。（3）瘢痕子宫：两次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。有过剖宫产史的孕妇，会使产妇容易发生子宫破裂等问题。随着剖宫产手术的广泛使用，瘢痕子宫出现率也在显著上升。当瘢痕子宫再次发生妊娠后，剖宫产手术的风险程度明显提升，选择合理的手术办法对产妇及新生儿有重要的影响。瘢痕子宫在剖宫产手术指征顺位中为第三，查阅一些同行专家的报道，瘢痕子宫和社会因素在剖宫产手术指征的顺位逐渐上升。另外，剖宫产后并发症对产妇和胎儿的影响也非常明显，所以近年来已经成为医学界的一个热点问题。有研究发现，瘢痕子宫再次进行手术产的患者比初次进行该手术的患者发生并发症的概率高，常出现子宫破裂、前置胎盘等危险的症状，对不良的妊娠结局也有明显的影响[5]。近年来研究发现，改良子宫下段的横切术与纵切相比较，可以显著减少手术的周期，对伤口的愈合作用明显[6]。本研究正是在这样的背景下，旨在探索最佳的瘢痕子宫剖宫产方式。研究发现，瘢痕子宫采用高位子宫下段横切口的患者出血量少于采用常规剖宫产手术的产妇（P＜0.05），分析其原因主要和减少了子宫切口延伸裂伤、周围组织损伤有关系[7-8]。在手术后的排气时间和发生并发症概率方面，观察组患者显著少于对照组，这说明采用高位子宫下段横切口手术的患者手术后恢复时间较短，主要原因是高位子宫下段横切口在原切口上2cm切开子宫，避开了弹性差、伸展困难的原切口，切口血运好，张力相对较小，疼痛感小于采用原切口进入子宫手术方法的患者，手术后患者可以早期进行适当活动，利于恶露排出，促进肠蠕动恢复，减少术后并发症的发生，加快身体的恢复。本研究通过实验证明，采用高位子宫下段横切口手术的患者的术后并发症概率明显低于对照组（P＜0.05），表明此种手术方式的安全系数相对较高。

表3　两组患者切口的愈合概率对比[n(%)]

综上所述，本院采用高位子宫下段横切口的方式对瘢痕子宫的患者有非常重大的意义，它能有效减少出血量，减少手术排气的时间和并发症发生的概率，提升患者术后切口的愈合率，具有较为显著的临床效果。

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[3] 杨娜,杜雪艳.探讨横切口高位子宫下段剖腹产与改良式剖腹产的临床应用[J].兵团医学,2016,48(2):37-38.

[4] Brahmalakshmy BL, Kushtagi P. Variables influencing the integrity of lower uterine segment in post-cesarean pregnancy[J]. Archives of Gynecology & Obstetrics, 2015,291(4):755-762.

[5] Kinjo T, Masamoto H, Mekaru K, et al. Transvaginal Ultrasonographic Measurement ofLower Uterine Segment in Term Pregnant Patients with Previous Cesarean Section[J]. Open Journal of Obstetrics & Gynecology, 2016,5(12):646-653.

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[8] 李芳,王翠.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠临床分析[J].河北医药,2016,38(16):2498-2500.