ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化的效果分析

姜海波，王俊梅，刘贯华

（郑州人民医院内镜诊疗区，郑州450053）

胆石症是临床常见的胆系疾病之一，近年来随着人们生活水平的改善和饮食结构的变化，胆石症的发病率逐年上升，尤其是肝外胆管结石可能会导致胆汁性肝硬化，因此一旦确诊应立即接受手术清除结石[1]。目前肝胆外科常采用逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）诊断和治疗胆总管结石，具有诊疗一体、创伤小、恢复时间短、并发症少等优点[2]。当肝硬化合并胆总管结石时病情更加复杂，并发症多，使治疗难度增加，同时胆总管结石引起的梗阻性黄疸、感染等问题又会进一步加重肝功能损害，使ERCP手术治疗的风险增加[3]。本研究探讨了ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化患者的临床效果及对患者肝功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月-2016年3月我院实施ERCP手术治疗的122例胆总管结石合并肝硬化患者，其中男69例，女53例，年龄48～79岁，平均（63.5±11.4）岁，体质指数（22.1±1.7）kg/m2，合并腹水44例。临床表现：腹痛不适96例，发热47例，黄疸39例；肝功能Child-pugh分级：A级22例，B级52例，C级48例。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准 （1）患者入院时接受超声、CT或磁共振胆胰管成像检查确诊为胆总管结石；（2）患者年龄<80岁；（3） 肝功能 Child-pugh分级：A～C级；（4）肝硬化的诊断标准参考人民卫生出版社《内科学》第八版中的标准；（5）患者的手术资料完整。

1.2.2排除标准 （1）术前检查心肺功能异常、具有严重的凝血功能障碍；（2）合并肿瘤、免疫性疾病、全身感染性疾病；（3）资料不完整无法进行统计分析。

1.3手术方法患者取左侧卧位或俯卧位，麻醉起效后采用Olympus TJF150型电子十二指肠镜，选择性插入胰胆管，在X线监视下静脉注射30%泛影葡胺，显影清晰后摄片。根据胆总管结石的位置、数目、大小合理处置。对胆总管结石直径≤1.0 cm、凝血功能正常者行内镜下括约肌切开术（EST），采用取石网取出结石。伴凝血功能异常者行内镜下气囊扩张取石。胆总管结石直径≥2 cm者，首先进行机械碎石处理后，再采取石网篮取石。巨大胆总管结石无法一次取尽者，放置鼻胆管或者胆道塑料内支架引流1～2周，再行内镜下取石。根据胆总管炎性狭窄程度，在实施EST术后行胆管扩张治疗，在胆总管内放置鼻胆管引流胆汁。合并急性化脓性胆管炎者首先实施鼻胆管引流，待病情改善后再行下一步治疗。

1.4术后处理术后常规禁食，静脉补充营养。给予抗生素抗感染、使用生长抑素抑制胰酶分泌。术后第2天如无异常情况可进食，术后24 h监测血常规、血和尿淀粉酶的变化，血淀粉酶异常者需加强监测直至其恢复正常。术后出现呕血、便血、黑便等症状者，补充2 U以上的红细胞悬液。

1.5观察指标及检测方法检测并对比术前、术后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、白蛋白（ALB）、终末期肝病（MELD）评分的变化。检测并对比治疗前、治疗3 d、治疗7 d后的血清肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、高迁移率簇蛋白-1（HMGB-1）的水平变化。

分别于术前、术后2周时抽取空腹静脉血2 mL，采用日立7060型全自动生化分析仪测定ALT、AST、DBIL、ALB。分别于术前、术后 3 d、术后 7 d抽取空腹静脉血2 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测 TNF-ɑ、IL-1β、MCP-1、HMGB-1，试剂盒购自北京北方生物技术研究所。所有操作严格按照试剂盒说明书。

1.6统计学方法数据统计分析采用SPSS16.0进行处理，所有计量指标均采用±s进行统计描述，治疗前后比较采用单样本配对t检验或重复测量的方差分析法；计数资料组间比较采用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果122例患者全部插管成功，其中胆总管结石多发79例，胆总管结石单发43例，合并胃底或食管静脉曲张68例；其中120例患者均成功完成取石手术，2例患者因合并Mirizzi综合征，转开腹手术治疗，手术成功率为98.36%。

2.2手术前后患者的肝功能水平变化术后2周，120 例完成 ERCP 手术患者的 ALT、AST、DBIL、ALB、MELD评分较术前均显著降低（P<0.05，表1）。

表1　手术前后患者的肝功能水平变化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

表1　手术前后患者的肝功能水平变化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

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2.3手术前后患者的炎症应激反应指标变化术后3 d，120例完成ERCP手术患者的血清TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平较术前显著升高（P<0.05），术后 7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐渐恢复至术前水平（表 2）。

表2　手术前后患者的炎症应激反应指标变化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

表2　手术前后患者的炎症应激反应指标变化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

时间n T N F-ɑ/（n g/L）I L-1 β/（n g/L）I L-6/（n g/L）M C P-1/（μ g/L）H M G B-1/（μ g/L）术前　1 2 0　3 4.9±6.9　4 6.1±8.6　6 7.4±1 5.0　1 8.2±6.1　9.5±3.0术后 3 d　1 2 0　5 2.3±1 0.5　7 9.8±1 5.7　1 0 3.4±2 7.6　3 6.5±9.5　1 4.9±4.6术后 7 d　3 5.0±9.1　4 7.6±1 1.2　6 9.8±1 9.4　1 9.4±7.3　1 0.2±3.7 F 5 1.6 9 4　6 2.0 4 7　5 8.1 1 6　7 3.0 2　3 8.1 6 7 P <0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1

2.4手术并发症观察共有16例患者术后出现并发症，其中Child-pugh分级A级、B级、C级患者的并发症发生率分别为4.35%、7.69%、41.67%，肝功能C级患者采用ERCP治疗的并发症率较高（χ2=21.625，P<0.001，表 3）。

表3　手术并发症发生情况[n(%)]Tab 3　The incidence of operative complications[n(%)]

3　讨论

肝内胆管结石可引起胆管炎症、胰腺炎、胆道梗阻，甚至诱发多器官功能障碍综合征等严重并发症，一经发现应及时接受手术清除结石[4]。胆总管结石由于结石嵌顿于胆管导致胆管痉挛、胆道梗阻，引起疼痛、黄疸等症状，在取净结石、解除胆道梗阻后症状可迅速缓解[5-6]。有研究发现，肝硬化患者发生胆总管结石的风险是非肝硬化患者数倍，多数肝硬化患者发生胆总管结石后的梗阻症状更加严重[7]，而肝硬化患者凝血功能多存在障碍，术中发生出血后不易自行停止，导致手术难度增加[8]。肝硬化患者常常伴有营养不良、水和电解质紊乱、低白蛋白血症等问题，导致术后发生感染、肝性脑病、肝功能衰竭等并发症的风险增加[9]。

既往的开腹行胆总管切开取石+T型管引流术是胆总管结石的经典外科治疗方法，但该术式创伤大、住院时间长、医疗费用高，还存在着小结石残留等缺点[10]。近年来，随着内镜技术的发展，ERCP在胆总管结石合并肝硬化治疗中的应用越来越多，但目前的研究多为临床疗效的研究，对患者机体炎症应激反应水平的研究较少[11]。

本研究中120例患者均成功完成取石手术，其中2例患者因合并Mirizzi综合征而转开腹手术治疗，手术成功率高达98.36%。这一结果印证了ERCP在胆总管结石合并肝硬化治疗中具有良好的应用效果，取石效果较好，成功率高，与已有的临床研究结论一致[12]。

胆总管结石合并肝硬化患者由于机体抵抗力下降，常合并严重的胆道感染，加之胆总管结石引起的胆汁淤积，患者肝功能损害比较严重[13]。本研究中在术后2周时，120例完成ERCP手术患者的ALT、AST、DBIL、ALB、MELD 评分较术前均显著降低。这一结果提示，采用ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能，可能ERCP法对残余肝的损伤较小，不会因创伤引起肝功能指标升高。

当机体遭受严重创伤刺激时，促炎性细胞因子失控，胆总管结石合并肝硬化患者术前合并严重的胆道感染、ERCP手术创伤、术中应用造影剂等原因，机体处于严重的炎症应激反应状态下[14]。本研究对患者的炎症应激反应指标进行观察发现，术后7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐渐恢复至术前水平，这一结果提示，采用ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化患者的取石效果较好，创伤轻微，术后机体炎症应激反应可较快恢复。

ERCP术后并发症多发生于术后72 h以内，以出血、感染、急性胰腺炎等比较常见。术后并发症不仅影响手术效果，增加患者的痛苦，严重者可导致患者死亡[15]。本研究在术后24 h严密监测血常规、血和尿淀粉酶的变化，其中3例患者血和尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，及时处理后加强血淀粉酶监测直至其恢复正常，未发生恶性后果。本研究对不同肝功能分级患者的术后并发症风险进行评价，发现Child-pugh分级A级患者并发症的发生率为4.35%、B级患者并发症的发生率为7.69%、C级患者并发症的发生率为41.67%。这一结果提示采用ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化对于肝功能C级患者手术并发症风险较高，在今后的临床工作中应予以重视。建议对肝功能C级患者在术前采用内科治疗方法尽量改善肝功能Child-pugh分级至B级或A级，以降低ERCP术后并发症风险，确保患者的安全。

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