近年来抑郁症患者的社会功能损害研究综述

史梦梦，岳鹏飞，许远理

(信阳师范学院 教育科学学院，河南 信阳 464000)

引言

抑郁症是一种以兴趣减退、持续心境低落为主要特点的情绪性精神障碍，发病率和复发率较高.多数临床和神经科学研究发现，抑郁症会对个体认知功能、情绪调节功能、社会功能等带来显著而持久的损害，给患者造成不良后果，降低其生活质量.尤其抑郁症患者的社会功能在工作、学习、家庭、婚姻、社会关系等多个领域存在损害，成为突出的社会问题.从早期临床观察到以问卷为主的行为学研究，许多学者们已经围绕抑郁症患者的社会功能进行了大量研究，但尚缺乏系统的梳理和总结.本文拟在已有研究的基础上，对近年来抑郁症患者社会功能的评定方法、行为学方面的研究进展、相关影响因素、干预治疗手段等方面进行梳理.

1 抑郁症社会功能及其评定

社会功能是指个体履行不同社会角色赋予的任务，完成日常活动以及维持人际关系的能力.社会功能的正常发挥是个体独立于社会的必要条件.社会功能是生活质量的中心特征，对其进行评估能够对疾病进行全面诊断和预后.

现今临床和行为学研究上主要采用以下量表测量抑郁症患者的社会功能：36项短式健康调查(SF-36)、生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)、社会功能评定量表(SFRS)、Sheehan残疾评定量表(SDS)、社会适应自评量表(SASS)和社会调整自评量表(SAS-SR).

SF-36有36个项目，包括生理、社会、躯体、情感、精神功能等多个方面，可以较全面评估个体的整体健康状况及功能缺失引起的抑郁症状.Sheehan残疾量表(SDS)的评定方法较为简单，要求从个体自身职业、社会以及家庭功能3个方面进行等级评定.这2种量表既能够对社会功能进行详细筛查,又能对患者的抑郁状态进行整体描述，因此对抑郁群体有较好的适用性.GQOLI-74中的社会功能维度从人际交往能力、社会支持、工作与学习、业余娱乐、婚姻与家庭等方面对其进行评估.该量表应用群体较为广泛，适用性强.SAS-SR和SASS量表广泛用于工作、家庭、婚姻、为人父母、经济和社会等领域，多适用于已婚成人群体.SFRS是对社会功能缺陷筛选量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADL)进行综合修订后编制的量表，多用于评定病发之后社会功能最差一周的情况.

目前关于以上量表对抑郁症患者社会功能的正确测评尚未形成统一标准，也无法确定哪些量表更适用于抑郁症患者.因此，编制专门适用于抑郁症患者社会功能的评定量表将对抑郁症患者社会功能的诊断和治疗提供精确指导.

2 基于行为学方法的研究

社会功能损害的持续性是抑郁症反复发作的重要原因之一，因此，注重社会功能的恢复将会改善抑郁状况.《精神障碍诊断和统计手册》第5版(DSM-5)提到，对抑郁症患者社会功能和临床症状的准确评估具有基础作用[1]164-167.一方面有助于其病情的完整诊断，另一方面也为其后期治疗和预后评估提供参考依据.

抑郁症患者存在不同程度的社会功能损害，即使在缓解期抑郁症状有一定改善的情况下，其社会功能依然低于健康人.赵旭东等人采用Sheehan残疾评定量表进行横断面分析显示，首发和复发抑郁症患者均存在社会功能损害[2]19-22.一旦临床症状得到改善，社会功能的损害也会得到同等程度的恢复.叶嘉恩对缓解期双相情感障碍患者研究发现，此类患者的社会认知及社会功能存在不同程度损害，伴随的焦虑、病耻感等社会心理问题也较为明显[3]88-91.针对高龄产后抑郁和非抑郁妇女研究发现，抑郁妇女社会功能受到损害[4]425-428.产妇在面对高龄分娩这样的应激事件时，由于自身躯体和角色功能受损，极易产生大量负性思维及焦虑、暴躁等消极情感，工作能力与人际交往也发生一定损害，社会功能下降.对抑郁症患者社交功能及总体幸福感研究发现，相较于正常人，抑郁症患者的社交回避倾向、社交焦虑偏高，主观幸福感偏低[5]102-105.抑郁患者自身情绪不佳，沉浸于负性情绪之中不能自拔，与人交往的积极性下降，关注自身，社交能动性低，出现回避倾向.抑郁症患者还造成了个人及家庭一定的经济负担，这也主要来源于社会功能损害导致的劳动能力丧失.抑郁症本身的疾病负担成本较少，因工作能力损害的间接成本占了大部分比例.抑郁症患者社交狭隘、社交恐惧症也是社会功能损害的明显迹象.

此外，不少国外学者也认为抑郁症是严重损害社会功能的慢性疾病.美国精神病学协会指出，抑郁症患者的功能水平在生活的许多方面发生改变，即使轻度抑郁也会伴随功能损害并威胁生命，降低生活质量.日本一项纵向研究发现，较少的社会交往是老年人社会功能较低的重要决定因素[6]19-27.社会功能损害在老年群体中最为普遍，且常见于65—84岁的老年人.伴有抑郁症状的老年人其社会角色的减少和与邻居、朋友互动的减少显著相关.社交活动频繁且丰富的老年人，抑郁风险较低.Kampf等人采用SASS、SDS量表对癫痫患者进行分析发现其伴随的焦虑、抑郁症状显著损害了患者的社会功能[7]5-8.Hori等以人格为基础对238例门诊重度抑郁症患者进行分类调查，结果发现适应性良好的个体表现出更好的社会功能[8]8-15.其在面对负性事件时能够更好地进行归因，具有较少的认知偏差，也能够体验到积极的社会互动，社会功能水平更高.Samalin[9]164-173，Ba[10]336-341等对双相障碍患者残余的抑郁症状进行分析，均发现其社会功能显著下降，残留抑郁症状明显高于高功能患者，且残余抑郁症状对整体功能都起作用.

综上所述，越来越多的行为学证据从不同方面表明了抑郁症患者社会功能损害的存在，主要表现出社会交往回避、人际关系减少、工作能力和应激能力降低、业余娱乐时间缩短及婚姻、家庭责任感缺乏等特点.社会功能的损害常常与抑郁症状共存，这暗示了二者可能存在共同的神经机制基础.然而关于此方面的神经生理学研究依然比较匮乏，这是未来学者值得进行探究的一个新方向.

3 相关影响因素

多数临床与行为学已经研究证明，导致抑郁症患者社会功能损害的因素主要来自认知功能、家庭及社会支持、自身生理及病情因素等多个方面，现具体归纳如下几类：

3.1 社会认知功能受损

既往研究证实，抑郁症患者认知功能的损害伴随其整个病程，推测其可能是社会功能受损的核心因素[11]206-209.Godard等人对抑郁症患者和双相障碍患者展开的心理社会和神经认知特征研究显示，抑郁和认知功能的严重程度与心理社会功能显著相关[12]244-252.认知功能损害越严重，社会功能缺损越严重.残留抑郁症状与生活质量密切相关，延迟言语回忆与一般健康认知相关，这是生活质量评估的一部分，这表明神经认知功能障碍可能会干扰生活质量.Y.Shimiz采用36项短式健康测验、生活质量量表对43例缓解期重度抑郁症患者进行调查，即使在考虑残余抑郁症状的影响之后，依然发现患者的神经认知能力低于健康对照组[13]913-918.抑郁症患者在精神运动速度方面表现更为迟缓、言语记忆能力偏差，注意力很难从负性刺激上发生转移，也难以排除和遗忘记忆中的消极信息.国内学者赵莉等人发现认知功能损害尤其是执行功能损害导致了抑郁症社会功能损害[14]1-38.他们在调查中发现抑郁症患者在生活质量综合评定问卷的社会功能维度中的工作学习、业余娱乐项目得分与威斯康星卡片分类测验的持续错误率显著相关；社会功能维度总分与连续测验B型、言语流畅性测验得分有关.因此认知功能损害一定程度上带来了社会功能损害.对双相障碍患者的研究指出，无论是状态性还是特质性的认知功能损害，都将对社会功能产生影响[15]32-35.

3.2 生理年龄

多数行为学研究发现[2]19-22，社会功能损害程度与年龄呈负相关[14]1-38.即随着年龄的日益增加，社会功能损害程度逐渐减轻.就功能本身而言，年轻人在社会功能方面具有更多优势，老年人社会功能相对较差.一项对于印度拉贾巴萨地区老年抑郁症状况调查发现，与抑郁症高度相关的变量是社会互动和家庭支持.对于老年群体，由于自身生理原因，与邻居、朋友的互动减少，家庭成员的陪伴也有所下降，在更多时候缺乏人际沟通，一些负面情绪无法得到表达，社会功能受损.因此，对于老年抑郁症群体，若及时关注其社会功能的好坏将对抑郁症状改善起到重大作用.

3.3 家庭及社会支持

Evans在对神经认知与心理功能关系进行系统评价时指出，抑郁症社会功能损害可能受到外部因素影响[16]1359-1370.例如，患者的社会支持程度、工作性质、教育、社会和家庭责任以及机构支持等.外部环境对社会功能损害程度影响较大，譬如社会对患者的认可程度、工作行业、学历的高低、家庭成员以及有关部门对患者的态度等与其社会功能联系较为密切，一旦发生改变就可能对患者的积极性带来致命打击，对生活的多个方面造成痛苦.对100例抑郁病人出院1年后进行随访评定发现，家庭社会支持是影响患者预后的重要因素[17]147-149.家庭支持总分越高，患者的社会功能越容易恢复.获得家庭及社会支持较多的患者其社会功能水平相对较高.即抑郁症患者若能够受到家庭或社会成员的更多关爱及帮助，将会有利于患者社会功能提升.赵旭东等人也发现社会功能总分与家庭功能的各个维度及总分呈正相关.即家庭功能越差，社会功能损伤越严重.由此可知，家庭成员以及社会人员对患者精神鼓舞是影响患者康复的主要因素.但有早期研究发现，抑郁症患者得到的客观支持越多，其社会功能障碍越严重.即来自家庭和社会的支持越多，社会功能越差.可能是当得到来自家庭或社会更多的关注与支持时，个体的积极主动性丧失，依赖性增强，活动参与度大大下降，社会功能由此日渐受损.

到目前为止，由于采用的测量工具不一，面向的抑郁症群体症状表现也各有差异，因此家庭及社会支持对社会功能的作用究竟如何还存在争议，需要学者今后在弥补以往不足之后进行新的探索，提高结论的可靠性.

3.4 病情严重程度和病耻感

国内外学者一致认为社会功能与病情严重程度相关，即患病时程越长，抑郁症状越严重，其社会功能损害越明显.Liu等对首发和晚发抑郁症患者的社会功能进行比较，发现二者社会功能均存在损害[18]811-815.首发型抑郁患者社会功能损害更为严重，这提示我们发病时间越早，病情越重，患者的社会功能更差.缓解期患者其社会功能即使得到改善，也低于病前水平和健康人.

此外，病耻感对社会功能的损害影响较大.病耻感主要表现为公众对疾病患者的歧视、排斥、欺凌态度给患者带来的羞耻感，是一种负性情绪体验.相关研究表明，抑郁症患者病耻感与社会功能显著负相关[19]421-424.病耻感越强，社会功能越差.抑郁症状的严重程度很大程度上影响患者自身抑郁状态，会加重其病耻感从而对社会功能产生不良影响.

4 社会功能损害的治疗

当前，对抑郁症社会功能的治疗主要采用药物与非药物同时进行的方法.然而传统的药物治疗并不能彻底恢复抑郁症的社会功能，只能对其改善起到辅助作用，这就颠覆了以往的观念.因此，作为非药物治疗的心理干预才是我们关注的重点，也有望成为帮助社会功能损害的抑郁症患者回归社会的重要方法.

4.1 认知行为治疗

从认知角度着手的干预治疗被视为改善抑郁症患者社会功能的有效策略，包括认知行为疗法(CBT)和认知重评训练等.认知行为疗法聚焦于患者不合理的认知问题上，通过改变负性思维来恢复其正常功能水平.陈银娣[20]18-27，袁秀霞[21]327-330等人分别对抑郁症患者进行对照组研究以期评价认知行为疗法联合抗抑郁药对其生活质量和社会功能的影响.结果表明认知行为疗法(CBT)和抗抑郁药物联合治疗优于单独认知行为治疗或抗抑郁药治疗，二者结合可以对抑郁症患者的社会功能和自我接纳水平提高起到显著效果，能增加患者社交能力，提高患者的幸福指数，从而有效改善轻度患者的社会功能，提高生活质量.研究发现，认知行为治疗在改善高龄产妇的社会功能和情绪波动方面效果更为显著.对32例抑郁患者进行梅肯鲍姆认知行为干预后，患者的生活应对技巧及社会功能评分差异显著[22]90-91.团体认知行为治疗后，抑郁症患者社会功能评分也显著提高.医学门诊治疗发现，药物结合正念认知疗法也可改善抑郁者应对能力低下状况，降低病耻感[23]197-199.但是认知行为疗法消耗时间较长，容易使医患双方精疲力竭.

一些行为学和认知神经科学研究发现，抑郁症患者使用认知重评策略，能有效降低其杏仁核活动，减少负性情绪.同时也发现相对于表达抑制来说，使用认知重评时，患者负性情绪更少.国内有关研究提示抑郁症患者进行认知重评训练将会有效改善其社会功能.采用ERP技术考察认知重评和分心策略对情绪的抑制效果时，发现在使用认知重评方法时，正常人和抑郁症患者的LPP波幅有所降低，抑郁症者更为明显，负性情绪减弱[24]1-59.

4.2 其他疗法

大部分抑郁症患者因病情反复发作而多次住院，相对限制了患者的社交及工作娱乐自由.加上与外界、家人的接触机会很少,其情绪困扰和人际关系问题难以得到解决，造成了社会功能下降.运动疗法主要是通过引导患者主动或被动参与各种运动，增加其与外界接触的机会，提高社会适应性[25]21-24.运动疗法也通过适当手段给予精神鼓舞或者是物质奖励，增强患者的责任意识，提高办事效率，促进社会功能的恢复.还有音乐疗法、阅读疗法等等，都有助于社会功能的恢复.

5 总结与展望

对抑郁症患者社会功能的研究能加深对抑郁症本质的认识，为其治疗和康复开辟新的发展途径，需引起更多关注.然而国内相关研究较少，且存在如下一些局限性：1)实验设计上大多是与正常人做对比的对照组研究或临床研究，且样本量较小；研究群体多为儿童、青少年、产后女性和老年人等弱势群体，缺乏对中年抑郁群体的研究；2)在研究手段上，国内对抑郁症社会功能损害的研究较少，且多以行为学研究为主，缺乏对抑郁症患者社会功能障碍神经机制的探索；3)已有的针对抑郁症患者的社会认知功能的干预训练是否长期有效，如何发展出适合抑郁患者的心理干预手段值得进一步探讨.从这些问题切入去改善目前的研究是今后的发展方向.