微创血肿引流术对老年高血压脑出血患者血清Tau蛋白、MIP-1α和GFAP的影响

毛　华，陈　涛

(湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)

高血压脑出血具有高病死率和高致残率，其30 d病死率可达40%～60%，老年血肿量较多的患者内科保守治疗的临床效果不佳，传统的开颅手术治疗具有创伤大、术后恢复慢和并发症多等缺点。微创颅内血肿引流术具有创伤小、恢复快、适用性强等特点，并在神经外科得到广泛的运用[1]。Tau蛋白与神经元的凋亡有关，但轴突损伤时，Tau蛋白释放到细胞外间隙，并进入脑脊液，是神经元损伤的重要指标[2]。巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)为重要的趋化因子，在机体缺氧、缺血、感染和免疫反应时，机体会大量分泌，并与多种因子参与脑外伤炎性反应过程[3]；胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)是中枢神经系统星形细胞构成的重要构架，在中枢系统损伤时出现明显表达，是反映脑损伤严重程度的重要指标[4]。本研究观察了微创血肿引流术治疗老年高血压脑出血患者疗效及对血清Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年1月—2015年12月在我院就诊高血压脑出血患者86例,均经脑CT和/或MRI证实，并符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血的诊断标准，且符合手术指征。患者均为首次发病且24 h内入院；发病前无明显的神经认知功能障碍；无精神疾病。排除心、肝、肾和肺等重要功能障碍患者，脑血管畸形、出血破入脑室、蛛网膜下腔出血和凝血功能障碍患者，肝炎、结核和肺炎等急慢性感染患者，恶性肿瘤患者。患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会通过。

根据随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组各43例。其中观察组男27例，女16例；年龄60～89(71.72±3.82)岁；出血位于基底节29例，丘脑8例，脑叶6例。对照组男25例，女18例；年龄60～89(71.27±2.89)岁；出血位于基底节27例，丘脑9例，脑叶7例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法患者入院后进常规内科治疗，并根据脑CT进行定位，测定血肿大小，确定手术方案。对照组予开颅血肿清除术：在全麻下行去骨瓣减压及血肿清除术，充分止血和充分减压，保护脑组织重要功能区。观察组行微创颅内血肿引流术：以脑CT最大层面为中心做好标记，测量血肿的最大直径和深度。在局麻下，颅骨钻孔，将引流管置入血肿腔内，使液化部分引流出，若引流液黏稠，适当注入尿激酶，夹闭引流管3 h后开放引流。2组术中均合理控制血压，将血压控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并进行常规的抗感染和预防应激等治疗。

1.3观察指标观察2组治疗3个月后疗效，统计2组手术时间、术中出血量、住院时间、水肿吸收时间，观察2组治疗前后血脑屏障(BBB)指数、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分、Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平的变化。

1.3.1临床疗效痊愈：患者神志清楚，语言流畅，能够独立进行活动，患者的肌力完全恢复；好转：神志明显改善，语言较为流畅，肌力得到较大恢复；未愈：患者语言和神志方面未明显改善。总有效率=(痊愈+好转)/总病例数×100%。

1.3.2BBB指数、血肿量、GCS评分、NIHSS评分和Barthel评分入院时和手术14 d后进行上述指标(Barthel评估术前和术后2个月)的检测和评定。①BBB指数：脑脊液中和血清中清蛋白的比值。②GCS评分：主要根据睁眼、语言反应和肢体运动三方面进行评判，最高分为15分，分数越低意识障碍越重。③NIHSS评分：神经功能缺损的评估，其中共有11个条目，分数0～42分，分数越高，神经功能受损越严重。④Barthel评分：主要反映基本生活能力，主要由进食、轮椅和床位间的移动、个人卫生、上厕所、洗澡、平底行走、上下楼梯、穿衣服、大便控制和小便控制10个项目组成，每个项目10分，总分0～100分。分数越高生活能力越强。

1.3.3血液标本的抽取和指标检测2组入院时及手术14 d后抽取空腹肘静脉血，将标本分别装与干燥试管中4 mL。干燥试管中的血液标本予以室温下静置1 h，以3 000 r/min的速度离心5 min，离心半径9 cm，将血清保存在-70 ℃的冰箱中保存待检测。试剂盒购自武汉博士德股份有限公司。用酶联免疫反应检测Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平，严格按照试剂盒说明书操作，批内变异系数为3%，批间变异系数为3%。

2　结　　果

2.12组疗效比较观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较

注：①与对照组比较，2=5.168，P<0.05。

2.22组手术时间、术中出血量、住院时间、BBB指数和水肿吸收时间比较观察组手术时间、术中出血量、住院时间、BBB指数和水肿吸收时间均明显短于或小于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　手术时间、术中出血量、住院时间、BBB指数和血肿吸收时间比较

2.32组治疗治疗前后GCS、NIHSS和Barthel评分比较治疗前2组GCS、NIHSS和Barthel评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组NIHSS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，GCS评分和Barthel评分较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组变化程度更为明显(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗治疗前后Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比较治疗前2组Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，而观察组降低程度更为明显(P均<0.05)。见表4。

表3　2组治疗治疗前后GCS、NIHSS和Barthel评分比较分)

注:①与治疗前比较，P<0.05。

3　讨　　论

表4　2组治疗前后Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比较

注:①与治疗前比较，P<0.05。

高血压脑出血主要的病理改变是血肿导致脑组织的机械性压迫，导致脑组织缺氧缺血和脑水肿。及时外科干预能够清除颅内血肿，降低颅内压，解除颅内压迫。常见手术方法有传统的开颅血肿清除术及微创颅内血肿引流术。本研究结果表明微创颅内血肿引流术总有效率高于开颅血肿清除术，并且发现微创血肿清除术的手术时间、术中出血量、住院时间、BBB指数和水肿吸收时间均明显短于或少于开颅手术治疗，说明微创引流血肿有一定优势，与文献报道一致。其原因可能与微创手术的本身特点有关[5-9]：①微创颅内血肿引流术首先在CT下定位穿刺点，并且确定穿刺点为血肿的中心位置。②针钻的一体化设计，减少了副损伤，避免脑组织再次损伤和再出血的发生。③微创颅内血肿清除术能够有效降低血肿腔内的压力，明显降低血肿对周围组织的压力和血肿降解产物对脑组织的毒性作用，提高手术的总有效率。④尿激酶具有较强的血肿降解作用，促使血肿降解引流。⑤手术过程中创伤小，定位精确，对脑组织重要功能区不会造成不必要的影响。⑥微创操作过程简单，时间短，可以床旁完成。本研究还发现微创颅内血肿引流术较开颅治疗NIHSS降低更为明显，GCS和Barthel评分提高更为明显，说明微创治疗能够明显提高患者意识的恢复，减轻神经功能的损伤，对术后患者生活能力的提高和促进水肿的吸收具有很大的优势。

Tau蛋白主要分布在脑神经元的轴突和周围神经组织，脑脊液中Tau蛋白升高主要在创伤性脑损伤、急性脑梗和蛛网膜下腔出血等，可反映神经元和轴突变性情况[10]。血清中的Tau蛋白升高反映脑损伤后血脑屏障的破坏，同时为轴突损伤的标志[11]。MIP-1α由一种小胶质细胞产生，在脑缺血性疾病中出现明显升高[12]。在脑组织损伤性研究中发现MIP-1α与受体结合后，促进白细胞迁移，导致炎症和脑组织的损伤[13]，而给予MIP-1α拮抗剂后，脑组织的损伤面积明显减少[14]，说明MIP-1α在脑组织损伤中具有重要作用，是脑损伤程度的重要指标。GFAP是星形胶质细胞的基本骨架，正常情况下血清中的GFAP表现为稳定的低表达，当中枢系统发生急性损伤时，GFAP从损伤胶质细胞中溢出，进入细胞间隙和血脑屏障，血清中的GFAP水平出现明显升高，是中枢系统损伤程度的重要指标[15-16]。本研究结果显示，微创颅内血肿引流术患者治疗后血清Tau蛋白、MIP-1α、GFAP水平明显低于开颅血肿清除术患者。说明微创颅内血肿清除术能够降低颅内神经组织的损伤，促进神经功能的恢复。

综上所述，微创血肿引流术治疗高血压脑出血患者的疗效优于传统开颅血肿清除术，具有创伤小、术后恢复快的特点，可明显调节Tau蛋白、MIP-1α和GFAP的表达，更有助于减轻神经功能损伤，改善患者日常生活能力。

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