第三方独立事故调查分析机制建设实践

王延平，姜春明,卢均臣

(中国石化青岛安全工程研究院，山东青岛 266071)

1 建设背景

石油化工行业是高危行业，重大事故的发生，不但造成较大人员伤亡，还造成巨大的财产损失，对企业的声誉也造成严重影响。目前我国的事故调查机制存在一些不完善之处[1-4]，表现为：

a)事故调查机制的独立性保障不足，没有明确规定第三方独立调查，事故调查过分强调责任追究，没有系统地从人为因素、技术因素、管理因素、环境因素等方面对事故进行全方位、深层次的分析，制约了我国事故调查水平的提高和基于事故教训所提出的事故预防技术的推广应用。

b)没有专门的事故调查机构和稳定的事故调查专家队伍。国内一般的事故调查都是在事故发生后，政府主管部门或企业总部派出官员和高层管理人员，与临时抽调的专家共同组成事故调查组，赶赴现场，开展调查；调查结束后，调查组出具事故调查报告，随即解散。这样有很多弊端：由于每次抽调的专家水平不一，事故调查水平受到专家水平的影响较大，事故调查的质量得不到保障；每一位专家都来自不同的单位，事故调查工作属临时任务，有效工作时间没有保障，不同专业的专家之间相互配合存在问题；事故调查工作的连续性保障不足，不能通过不断实践持续提高调查水平；专家也没有受过事故调查的专业培训，不利于专业团队的建设；调查时间短，一般是在现场办公，受到时间的压力，难以从容调查、深入调查企业的深层次问题；调查不是技术主导，而是官员或高管主导，事故调查的专业性保障不足。

c)没有一套操作性强的标准和程序来规范事故调查工作，事故调查的随意性较大，无法保证事故调查工作程序的标准化，从而无法保证事故调查结论的科学性和客观性。

d)没有固定的实验室，鉴定工作委托鉴定机构，而目前社会上的鉴定机构大部分都已商业化，当事故涉及各方的重大利益冲突时，社会上的鉴定机构受到商业利益的影响，有时不能保证客观独立性。由于受到实验条件的限制，国内目前有能力承担事故实验模拟的鉴定机构比较少，对部分疑难事故，无法用实验数据解决事故调查中的难点问题。

因此，建立第三方独立事故调查分析机制是对我国现有事故调查机制的有效补充，是完善我国事故调查机制的需要。

2 第三方独立事故调查分析机制建设的主要内容

从设立调查机构、制定调查程序、搭建物证鉴定与事故重构平台几个方面，开展了对第三方独立事故调查分析机制的有益探索。

2.1 设立第三方独立事故调查分析机构

设立第三方独立事故调查分析机构：一是设立领导小组和秘书处，以院专家和专业研究室为基础，组建了综合组等8个固定的专业分析组；二是建立事故调查专家库，聘请了一大批具有丰富一线经验的企业技术专家、管理专家和高水平的科研机构专家学者；三是依据国家相关法律、法规、标准，结合具体运行情况，制定了《事故调查组人员管理规定》等内部运行管理规定，明确了事故调查人员的权利、责任、义务、纪律，同时明确了事故调查人员遴选、培训和培养机制。第三方独立事故调查分析机构组织架构见图1。

图1 第三方独立事故调查分析机构组织架构

2.2 制定事故调查分析程序

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》，借鉴英美等发达国家事故调查机构的调查程序，结合国内石化企业现状，制定了一套实用的石油化工事故调查分析程序，考虑了石油化工事故的特点，确定了各种类型石油化工事故的现场勘查、调查问询、物证提取、原因分析的一般流程和具体步骤，引进事件链作为调查取证和原因分析的工具，通过查找事件链中缺失的环节，确定调查方向，保证调查的完整性和彻底性。

2.3 开发以根原因分析方法为主的系统化分析方法

借鉴和吸收国外调查机构、大型石化公司的成功做法，吸收了GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中的一些原因选项，在对大量中国石化事故案例调查分析的基础上，结合中国石化HSE管理体系，提出中国石化根原因分析方法，将根原因分析的结果关联至HSE管理体系要素，帮助企业在事故分析的基础上，查找安全管理系统的缺失，同时查找相关法律法规标准的缺陷。

2.4 搭建物证鉴定与事故重构平台

依托化学品安全控制国家重点实验室，搭建了事故物证鉴定与事故重构平台，开展物证鉴定、事故模拟、事故重构等工作，并于2013年申报成为国家安全生产监督管理总局安全生产科技支撑平台。

通过对事故现场样品、破损部件、爆炸碎片等物证进行实验鉴定，并开展化学品理化特性分析、设备失效分析、残留物分析，为石化事故重构和查明事故原因提供有力证据。

针对事故调查中遇到的疑难问题，通过制定完善的实验方案，进行事故实验模拟，为事故定性提供科学依据。针对不同的需求，进行现场实验、全尺寸实验、小尺寸实验以及简化实验，用实验数据解决事故调查中的难点问题。

运用CFX计算流体力学软件、FLACS爆炸泄漏模拟软件、FDS火灾过程模拟软件，开展火灾、爆炸、泄漏等事故的重构工作，开展重大事故机理研究。

3 目前取得的进展

通过开展第三方独立事故调查分析机制建设，积极参与企业和国家的事故调查，取得良好效果。截止目前，已成功调查中国石化下属企业事故82起、国内石油化工企业重大事故8起，如“11·22”黄岛爆炸事故、大连原油罐区“7·16”火灾爆炸事故等，为企业吸取经验教训，采取有效措施避免类似事故的发生提供了有力的技术支持，为政府和企业总部领导了解事故情况、分析事故原因、科学决策提供了参考，对企业安全管理水平的提高、国家危险化学品安全监管水平的提升，发挥了重要作用。通过调查事故、研究事故，查找安全管理的问题和不足，推动了一批法规、标准、指南、部门规章的完善和补充，相关的有：《危险化学品目录》、《重点监管的危险化工工艺目录》等。

4 对我国第三方调查机制建设的借鉴意义

通过第三方独立事故调查分析机制建设的实践，总结了一些具有指导性的原则和方法，对我国第三方事故调查机制的建立和完善具有很强的借鉴意义。

a)事故调查机构的独立性保证了事故调查结论的客观性。第三方事故调查机构独立于上级主管部门和企业，可以有效排除各种权力和利益的干扰，确保调查的顺利开展，调查人员可以从客观的角度调查事故，查清事故的真正原因。事故调查由技术人员主导，而不是官员主导，有力地保障了事故调查的专业性、客观性。

b)固定的事故调查团队保证了事故调查队伍的稳定性和调查的高质量。调查队伍的专业化可以大大提高调查效率，并可以通过不断实践，提高调查技能和水平。不同专业的调查人员组成团队，在调查中合理分工、各司其职、通力合作，通过不同专业知识的有机融合，形成团队的合力。

c)规范、统一的调查程序保证了事故调查工作的标准化。利用通用的事故调查程序,对调查人员进行培训，规范事故调查人员的行为。所有调查人员依照统一的程序展开调查，保证了事故调查工作的标准化，使得调查水平不受人员变化的影响，调查结论不会因人而异。

d)根原因分析方法的应用提高了事故调查的深度和系统性。根原因分析方法通过对事故进行全方位、深层次的调查，找出安全管理体系和安全文化的缺陷，提高事故调查结果的普遍借鉴意义。

e)独立的事故鉴定分析能力是事故调查的强大利器。调查机构拥有自己的实验室非常重要，大部分鉴定项目可以由调查组成员独立完成，可以保证实验结果的客观性、独立性。调查结论始终建立在有说服力的事实、物证和科学分析的基础之上，保障了事故调查结论的科学性。通过将传统试验模拟与现代计算机模拟进行有机结合，提高了事故分析的质量与事故分析的速度，降低了试验成本，提高了安全性。

5 结语

第三方独立事故调查分析机制在我国毕竟是一个新事物，处于起步阶段，由于受到各种主客观因素的限制，仍有很多不完善之处，目前的事故分析水平与欧美发达国家相比，仍有很大差距。我国第三方独立事故调查分析机制建设依然任重而道远，需要在实践中不断进行探索,不断总结经验，提炼出具有规律性与指导性的方法和原则，以便大规模推广应用。

[1] 翟安强.我国航空事故调查机制的建立[J].中国民用航空,2006(02):19-20.

[2] 曾辉,陈国华.对建立第三方事故调查机制的探讨[J].中国安全生产科学技术,2011(6):81-86.

[3] 王善文.国内外水上交通事故调查机制对比分析研究[J].中国安全生产科学术,2016,12(S1):119-124.

[4] 张宏波.美国运输事故调查的理念和特点[J].现代职业安全, 2003(6): 27-30.