椎弓根螺钉内固定治疗寰枢椎不稳及脱位效果分析

马欣　张起东　姚月明　王冀新

寰枢椎位于枕颈部移行区，解剖结构特殊且易因上颈椎损伤发生不稳及脱位，并对延髓、椎-基底动脉等周围重要解剖结构造成直接压迫[1]。因此，若治疗不及时或治疗不当，极有可能引发脊髓受压，甚至对患者生存质量造成严重威胁[2]。既往临床常用的寰枢椎不稳及脱位外科治疗手段包括Gallie钢丝、Brooks钢丝、Halifix椎板夹、Apofix椎板钩等，均或多或少存在一定缺陷。与上述手术方法相比，寰枢椎椎弓根螺钉具有生物力学稳定性佳、脊柱活动度影响小等优势，且符合三柱固定原理，在近年来寰枢椎不稳及脱位的治疗中受到了广泛关注[3]。我院于2012年3月至2016年3月，将椎弓根螺钉用于37例患者的内固定治疗，取得了良好效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

37例寰枢椎不稳及脱位患者中，男28例，女9例，病程1周～15年，中位病程3.0年；患者均以不同程度的颈部疼痛、颈部活动受限为主要临床表现，27例合并四肢感觉和运动障碍症状；37例患者中，齿状突陈旧性骨折10例，先天性游离齿状突5例，寰椎横韧带损伤9例，新鲜Ⅱ型齿状突骨折13例。

1.2　治疗方案

1.2.1术前准备 术前于常规保护下行正侧位与动力位X线片、三维CT及MRI检查，明确寰枢椎损伤类型、损伤程度及脊髓受压情况，根据检查结果制定手术策略，包括寰枢椎钉道直径、钉道长度、水平面夹角、矢状面夹角等，以确定合理的进钉点、进钉方向及螺钉长度。术前1～4周开始行常规颅骨牵引，牵引重量2～5 kg，每周行床旁摄片，若脱位可见复位趋势，可调整牵引重量、角度，并予以继续牵引；若脱位未见复位趋势，即停止牵引，择期手术[4]。

1.2.2手术方法 患者行气管插管全麻，取俯卧位，使用三钉头架固定头部，调整手术床角度，使其向尾部倾斜约30°，并使颈部保持水平；术前持续牵引者，术中继续以3～5 kg重量牵引。于后正中切口入路，自枕骨至C4棘突钝性剥离骨膜，显露寰椎后弓至中线外20 mm，以Resnick法进钉[5]，保证螺钉轨迹平行于寰椎后弓矢状面，并指向前弓。而后沿枢椎侧块上方表面入路，显露C2椎弓根内侧壁、寰枢椎关节面，于枢椎侧块内上1/4象限进针，保证螺钉轨迹平行于C2椎弓根内侧壁及上关节面，并向头侧、内侧各倾斜20～25°。对于术前复位不佳者，可将螺钉固定于C3侧块，以借助枢椎椎弓根螺钉的支点提拉作用促进寰椎复位[6]。13例新鲜骨折患者仅接受内固定治疗，其余24例非新鲜骨折患者均接受髂嵴松质骨植骨，植骨量20～30 g[7]。C型臂X线机直视确定内固定、复位满意后，留置负压引流，逐层缝合切口，结束手术。

1.2.3术后处理 术后密切监测患者生命体征变化，视情况常规给予预防感染、脱水治疗，术后引流管留置1～2 d，卧床3～5 d，将盐袋置于颈旁以制动，可行轴位翻身；卧床结束后可戴颈托下床锻炼，术后3个月去除颈托。

1.3　指标分析

对患者进行为期1年的随访，随访期间主要观察其骨性融合情况[8]，并于术后3个月评价其颈椎日本骨科学会（JOA）评分[9]、疼痛视觉模拟评分（VAS），与术前评价结果进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　治疗情况

37例患者寰椎平均钉道直径（3.39±0.58）mm，钉道长度（28.51±1.74）mm，水平面夹角（7.61±2.34）°，矢状面夹角（5.76±1.23）°；枢椎平均钉道直径（3.48±0.32）mm，钉道长度（29.26±1.53）mm，水平面夹角（21.33±3.25）°，矢状面夹角（24.08±2.47）°。

患者手术时间72～150 min，平均（96.38±11.47）min，术中出血量50～220 mL，平均（103.59±24.71）mL，术后切口均Ⅰ期愈合，未见椎动脉损伤、硬膜破裂、神经症状加重等并发症发生。

2.2　随访结果

37例患者均获得有效随访，随访时间4～17个月，中位随访时间11个月，行植骨者术后6～14个月固定部位均达骨性融合。与术前相比，患者术后3个月VAS评分明显降低，JOA评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。末次随访时，患者平均颈部左旋角度（23.26±2.85）°，右旋角度（24.26±3.55）°，颈部运动功能恢复良好，但轴向旋转活动部分丧失。

表1　患者术前、术后3个月VAS、JOA评分变化比较（±s）

表1　患者术前、术后3个月VAS、JOA评分变化比较（±s）

指标 术前 术后3个月 t P值VAS评分（分） 7.23±1.68 2.06±0.65 4.082 ＜0.05 JOA评分（分） 8.19±1.35 14.26±2.17 5.314 ＜0.05

3　讨论

正常寰枢椎生理活动度较大，其旋转活动范围可达60°～80°，占整个颈椎的50%以上，因此，寰枢椎关节稳定性是维持颈椎正常生理功能的基础[10]。然而，外伤、先天性发育异常、炎症等原因均可造成寰枢椎不稳及脱位，继而引发脊髓、神经压迫，甚至造成高位瘫痪、死亡[11]，故在有效纠正畸形、接触脊髓压迫的基础上，尽快恢复枕颈部稳定、避免迟发性损伤，是寰枢椎不稳及脱位的治疗关键。

既往临床常用的寰枢椎不稳及脱位治疗方案均存在一定弊端，如对寰枢椎后弓及枢椎椎弓完整性要求较高、生物力学性能较差、融合率偏低等，虽然Magerl经侧块关节螺钉联合Gallie钢丝的三点内固定技术固定强度可靠，但对于术前牵引复位不佳者，该法极易引起椎动脉损伤，进而影响固定效果，仅有约80%可在术前获得完全复位[12-13]，因此，二十一世纪初国外学者首先将寰枢椎椎弓根螺钉内固定应用于临床[14]。

与当前临床常用的Magerl螺钉相比，椎弓根螺钉具有复位作用，故内固定术前对解剖复位要求不高，虽然其抗屈伸性能不及Magerl螺钉，但具有相仿的三维稳定性。此外，其进钉角度小的优势，使得直视下手术成为可能，也进一步拓宽了手术适应证，为肥胖患者、鹅颈畸形患者的外科治疗开辟了道路[15]。此次研究将椎弓根螺钉用于37例寰枢椎不稳及脱位患者的治疗，结果表明，基于术前钉道直径、钉道长度、水平面及矢状面夹角的精确调整，患者手术时间及术中出血量均处于合理范围内，且术后3个月疼痛、腰椎功能均获明显恢复，显现出该术式确切的治疗效果。与此同时，所有患者切口均Ⅰ期愈合且术后均未见并发症发生，也说明该术式的安全性值得肯定。需要注意的是，虽然随访期间可见患者轴向旋转活动部分丧失，但通过旋转躯体，颈部旋转转移视野等功能可得到有效代偿[16]，并未对其日常生活造成明显影响。

椎弓根螺钉内固定治疗寰枢椎不稳及脱位也存在一定的局限性，如操作风险较高、寰椎椎弓根过小者手术难度大，以及不适宜伴寰椎侧块骨折、Jefferson骨折者等[17]，术前除谨慎判别椎弓根螺钉内固定的适应证与禁忌证外，还应注重如下手术事项，一是术前个体化置钉方案的精确制定；二是寰椎后弓软组织剥离操作应处于中线外20 mm内，避免椎动脉受损[18]；三是术中静脉丛的谨慎保护，防止因大量出血所致局部显露操作难度增加。

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