创伤性凝血病的早期诊断

姜亚静　侯军林

创伤性凝血病是机体遭受严重创伤后，在组织创伤、低灌注等多种因素影响下发生的全身抗凝及纤溶亢进，机体无法维持正常止血功能，患者病死率高达50%[1]。非控制性出血的发生是导致创伤性凝血病患者死亡的主要原因，当前临床多以创伤性凝血病的高危因素以及凝血指标变化作为诊断依据，但有学者认为，由于凝血指标无法涵盖创伤性凝血病的发病机制，在疾病的早期诊断环节存在一定局限性[2]。此次研究在凝血及血小板聚集率的基础上，就蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、抗凝血酶Ⅲ（AT3）、D-二聚体（D-D）等指标早期诊断创伤性凝血病的价值进行了探讨。

1　对象与方法

1.1　研究对象

将我院2014年7月至2017年2月救治的77例多发伤患者纳入此次前瞻性对照研究。患者均有明确多发伤史且受伤至入院时间＜24 h，排除既往有血液系统疾病及凝血功能障碍者，以及合并全身感染或免疫系统病变者。创伤性凝血病的诊断按照文献[3]：凝血酶原时间（PT）＞18 s、活化部分凝血酶原时间（APTT）＞60 s，将符合诊断标准的31例作为发生组、余36例为未发生组。发生组ISS评分（31.25±7.73）分、未发生组ISS评分（29.96±7.84）分，两组患者年龄、性别、损伤严重度（ISS）评分、受伤原因、受伤部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本临床研究具有可比性。

1.2　方法

1.2.1检查方法 分别于入院6 h内、入院24 h、入院48 h、入院72 h，抽取患者肘静脉血进行PT（INR）、APTT、PC、PS、FDP、AT3、D-D检测[4]，使用ACL TOP全自动血凝分析仪（美国Beckman Coulter公司）以及进口配套试剂检测。使用SC-2000血小板聚集测试仪（北京赛科希德科技发展有限公司），检测患者血小板聚集率变化。

1.2.2统计学方法 对本临床研究的所有数据采用SPSS 18.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　血浆指标变化

发生组入院6 h内、入院24 h、入院48 h、入院72 h血浆PC、PS、FDP、D-D均高于未发生组；两组患者入院48 h、入院72 h血浆PC、PS、FDP、D-D均较入院6 h内下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2　凝血功能变化

发生组入院6 h内、入院24 h、入院48 h、入院72 h血浆PT、APTT、INR均高于未发生组；两组患者入院48 h、入院72 h血浆PT、APTT、INR均较入院6 h内下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3　血小板聚集率变化

发生组各检测时点血小板聚集率均高于未发生组；两组患者入院48 h、入院72 h血小板聚集率均较入院6 h内升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1　两组患者PC、PS、FDP变化比较（±s）

表1　两组患者PC、PS、FDP变化比较（±s）

注：与发生组比较，*P＜0.05；与入院6 h内比较，#P＜0.05

未发生组（n=36）PC（%） PS（%） FDP（μg/mL） AT3（%） D-D（ng/mL） PC（%） PS（%） FDP（μg/mL） AT3（%） D-D（ng/mL）入院6 h内 87.31±19.26 39.71±8.26 20.25±0.84 98.71±6.42 221.35±64.26 96.18±16.72* 46.48±5.71* 3.71±0.26* 97.90±6.88 105.62±30.47*入院 24 h 88.04±18.85 38.85±8.44 19.87±1.25 97.59±6.88 195.48±50.44 96.95±18.47* 46.99±5.65* 3.56±0.38* 98.26±6.47 90.92±22.81*入院 48 h 92.74±19.40# 48.52±6.04# 15.43±1.36# 96.43±6.59 186.26±55.37# 119.26±17.36*#55.37±8.72*# 1.37±0.25*# 97.36±5.72 71.59±23.96*#入院 72 h 105.58±19.62# 52.71±6.33# 8.89±1.20# 96.94±6.88 126.29±27.91# 126.28±15.57*#69.57±9.26*# 0.39±0.11*# 96.52±7.71 60.12±25.58*#发生组（n=31）时期

表2　两组患者凝血功能变化比较（±s）

表2　两组患者凝血功能变化比较（±s）

注：与发生组比较，*P＜0.05；与入院6 h内比较，#P＜0.05

未发生组（n=36）PT（s） APTT（s） INR PT（s） APTT（s） INR入院 6 h 内 20.15±2.48 67.61±13.59 2.04±0.55 16.49±1.36* 57.64±12.88* 1.60±0.33*入院 24 h 19.62±2.17 66.87±13.26 1.97±0.56 16.33±1.52* 56.91±10.36* 1.61±0.32*入院 48 h 17.81±2.26# 60.32±10.71# 1.74±0.31# 14.71±1.36*# 52.51±9.42*# 1.47±0.26*#入院 72 h 16.37±1.25# 56.81±11.54# 1.62±0.25# 13.50±1.27*# 49.38±8.71*# 1.31±0.15*#时期 发生组（n=31）

表3　两组患者血小板聚集率变化比较（%，±s）

表3　两组患者血小板聚集率变化比较（%，±s）

注：与发生组比较，*P＜0.05；与入院6 h内比较，#P＜0.05

时期 发生组（n=31） 未发生组（n=36）入院6 h内 21.35±4.47 30.58±5.06*入院24 h 22.06±5.02 30.36±5.71*入院48 h 35.88±6.46# 43.62±7.05*#入院72 h 42.66±5.79# 59.73±6.84*#

3　讨论

严重创伤患者中，约有40%死于出血，因此，有效控制患者出血风险，对于降低患者死亡率有着重要意义[5]。出血及全身炎症反应综合征所致血管内皮损伤、凝血因子大量消耗以及纤溶过程的激活，复苏过程中凝血物质的稀释、低体温、代谢性酸中毒所致凝血因子活性下降，均被认为是引发创伤性凝血病的重要机制[6-8]，自这一机制入手，对于创伤性凝血病早期诊断依据的探索有所帮助。

既往文献多以常规凝血检查如PT、APTT、TT等指标作为创伤性凝血病的早期诊断标准，上述指标难以提供血小板功能、纤溶活性、血栓强度等相关信息，无法全面显示患者凝血状态[9-10]。因此，在传统凝血指标的基础上，

此次研究选取血浆PC、PS、D-D、AT3、FDP以及聚集率指标，就其在创伤性凝血病早期诊断中的参考价值进行了分析，结果显示，与未发生创伤性凝血病的严重创伤患者相比，发生组不仅PT(INR)、APTT显著升高，其血浆PC、PS、D-D、AT3、FDP亦明显升高，且血小板功能存在明显变化。作为一种内源性抗凝蛋白，PC具有维生素依赖的丝氨酸蛋白酶活性，正常状态下，PC主要以前体蛋白C形式存在，并在凝血酶-凝血调节蛋白复合物的作用下活化产生PC[11-12]。基础研究显示，PC可通过负反馈调节机制影响凝血的级联反应过程，发挥抑制凝血、促进纤溶作用[13]，因此，血浆PC浓度的上升意味着凝血作用严重抑制以及纤溶功能亢进，即创伤性凝血病发生风险的上升。AT3又名肝素辅酶因子Ⅰ，创伤性凝血病急性期可能存在凝血因子的激活，进而引发凝血酶大量活化，最终导致凝血因子大量消耗、凝血功能下降以及纤溶亢进[14-15]。D-D是交联的纤维蛋白经纤溶酶裂解后产生的物质，其血浆浓度变化可间接反映体内纤溶酶浓度[16]，本研究发生组血浆D-D的显著上升意味着创伤性凝血病患者纤溶系统激活，而纤溶系统的激活可造成血浆D-D进一步上升，形成恶性循环，诱导凝血功能紊乱的加重。

多数研究认为，除抗凝机制异常、纤溶亢进外，血小板功能障碍在创伤性凝血病的发生发展中也扮演着重要角色[17]。此次研究也检测了患者血小板聚集率变化，发生创伤性凝血病者，其血小板聚集率显著下降，这一结果一方面说明患者血小板功能严重异常，另一方面亦说明患者处于消耗性低凝状态[18]，这一状态的进一步加剧，即意味着创伤性凝血病的出现。

综上所述，除PT、APTT等常规凝血指标外，血浆PC、PS、FDP、AT3、D-D以及血小板功能指标亦可为创伤性凝血病的早期诊断提供参考。

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