成都市医疗保险信息服务中心——在新时代展现新作为，推进医保全过程监管

近年来，各种骗保行为给医保经办机构确保基金安全平稳的运行带来了极大的挑战。为此，成都市专门成立了一支医保监控队伍——成都市医疗保险信息服务中心（以下简称“中心”），立足于运用“互联网+”思维和现代信息技术，推进社会保障治理体系和治理能力现代化，努力打造医保全过程监管，让成都市医保监管模式由粗放式监管逐步向精细化监管转变。

建立警示教育基地 做好事前提醒

成都市定点医疗机构事前提醒警示教育培训基地于2016年7月正式建成，培训活动开展以来，先后得到了人社部、四川省人社厅的肯定与支持，全国各地的人社兄弟单位来基地考察学习。基地建成至今，中心已组织839家定点医疗机构到基地开展了43场医保监控事前提醒警示教育培训，累计培训2600余人。通过现场教学互动，参训人员直观地了解成都市医保监管的信息化手段，对于其合法、合理、规范开展医疗服务和医保控费起到了积极的推动作用。

以青羊区为例，参加培训后该区基金申请拨付金额和次均基金申请拨付金额两项指标的同比增速呈明显下降趋势，分别由培训前2015年的10.8%、8.1%下降为培训后2017年的-4.2%、-6.7%。

运用移动稽核终端 突出事中监控

中心可通过移动稽核终端，随时查询定点医疗机构的基本信息、指标排名情况、在院患者的具体人数和基本资料、参保人的基本信息等，同时还可以通过稽核终端拍照、录音、录像等手段采集现场稽核关键证据，从而改变了传统的现场稽核方式。

2017年1月，成都市武侯区医保稽核人员在对辖区内某医院开展在床率突击检查时，发现该医院实际在床人数与医院上传数据相差较大，稽核人员随即运用移动稽核终端，查询该院上传的住院患者数量和姓名等详细信息，经过现场一一比对，发现有5名患者不在床，稽核人员运用终端的拍照功能现场取证并实时上传至后台，最终查实了这5名患者均属挂床住院行为。

在对定点医疗机构开展现场检查时，像武侯区这样通过移动稽核终端现场比对、取证并查实的案例还很多。中心结合自身医保监管工作实际，运用“互联网+”思维开发的这个移动稽核终端，是对监控系统功能的延展，实现了数据实时传递、转换，突出事中监控的意义。同时移动稽核终端对医疗机构、参保人员的违规行为予以精准指证和记录，大幅提升了成都市医保稽核工作成效。

提升监控系统功能 强化事后监管

成都作为人社部推广使用医保智能监控系统的首批试点城市，充分运用“多方参与、共同治理”的创新社会治理的新理念新思想，着力提升监控系统功能，强化事后监管。

近期，成都市医疗保险信息服务中心的医保实时在线监控系统又新上线了重复报销、就医行为异常子系统，为一线稽核人员提供了精准指向。

例如，通过重复报销子系统，中心在短短的一个月时间内，就发现了三起重复报销疑点数据。就医行为异常子系统发现部分医院存在收治病人后，没有实质性治疗的异常情况。经稽核人员电话回访患者和到相关医院开展现场检查，全部查实这两个子系统筛选出的所有疑点数据。

天府新区医保稽核人员冯砾使用系统后深有感触：“我们区县经办机构原本人员就少，以往经常白天出去检查，到了医院后一页一页翻看堆积如山的病例，晚上回来后还得继续加班汇总分析白天的检查情况。现在好了，通过医保实时在线监控系统能精准发现医院的违规行为，到医院检查有指向性，大大提高了工作效率”。

数据显示，通过不断提升医保实时在线监控系统功能，稽核案件的精准度越来越高，彻底改变了以往传统的稽核方式，充分做到了有的放矢，节省了人力，提高了工作效率，确保了医保基金安全平稳的运行。

中心接下来还将计划开展参保病人住院数据实时上传，药店刷卡明细数据和进销存纳入系统监管，指导条件成熟的区（市）县医保经办机构运用人脸识别、视频监控等现代生物识别技术加强对冒名住院的监管力度，以“绣花”功夫推进医疗保险精细化、精准化管理，进一步增强人民群众的获得感、幸福感和认同感。