巴中市城乡居民大病保险的实践与探索

胥菊华

巴中市医保局在经办管理中坚持以“便民惠民”为中心，做到了让政府放心、社会满意、群众得实惠，为减轻因病而贫、助力脱贫攻坚作出了贡献。

2013年，巴中市正式实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，并坚持大病保险与基本医疗同步启动运行。截至2017年末，全市城乡居民大病保险赔付86883人次，赔付金额47675.7万元，净赔付率达97.49%，个人年赔付最高金额60.92万元，人均赔付5487.35元。

一、主要做法

党政高度重视，注重制度设计。

2013年，出台《巴中市城乡居民大病保险实施办法（试行）》，对全市城乡居民大病保险筹资具体事项作了制度设计。2015年12月，修订出台《巴中市城乡居民大病保险实施办法》，加快推进了全市医疗保险政策体系的优化。

严格准入条件，选优承办主体。

编制《巴中市城乡居民大病保险承办机构采购项目招标文书》，通过公开、公平、规范、严谨的招标程序，完成城乡居民大病保险招标工作。

适度投保标准，普惠参保人群。

综合考虑相关因素，确定大病保险筹资标准，第一轮合同期2013年至2017年分别为20、24、28、33.6、35元/人；2018年确定筹资标准为31元/人。投保资金从城乡居民基本医疗保险基金中支付，参保居民个人不缴费。

调整报销政策，减少自负费用。

一是坚持分段赔付。对大病保险赔付分段设置4个层级，第二轮按75%、95%、99%、99%的标准进行赔付。二是增加报销项目。第二轮招标合同将合规的医疗费用合并计算，超过全市上年度农村居民人均可支配收入部分，给予大病保险赔付。

完善监管机制，明确管理责任。

实行部门分工协作，分级负责，强化对大病保险运行情况进行监管，并接受社会监督。同时，市医保经办机构在承保合同期内与承保公司按年度签定合同，明确责任与义务。

强化信息管理，实现“一站式”服务。2014年1月，全市城乡居民基本医保信息系统全面启动；2015年1月，城乡居民大病保险实时赔付软件功能与城乡居民医保信息系统实现联网运行；2016年9月，建档立卡贫困人员在市内就医等实现“一站式”结算。

实施协同监管，严格规范运行。

承保公司通过考试或考核，招聘专业人员20名，组成大病保险监管队伍，由市医保局统一管理、调度。监管队伍参与医保局对医疗机构服务行为的监督检查，确保医保基金安全使用和大病保险的合理赔付。

二、存在的问题

一是赔付起付标准未充分考虑个人承受能力差异。随着城乡居民可支配收入逐年上涨，经济承受能力较低的人群因经济压力遏制了基本医疗需求，而经济承受能力较强的人群，可能会因现行大病保险政策刺激其过度医疗。

二是信息需求依托网络公司，系统建设有待完善。由于人社部门与网络公司没有直属关系，在业务经办中，会因网络公司无法及时提供支持而造成医保对信息系统的需求服务得不到保障。

三是异地医疗费用监管核查难度大。巴中市常年在外务工人员达100多万人，这部分人员在外务工期间发生的高额医疗费用难以核实，影响大病保险赔付的准确性。

四是大病保险长期健康运行存在不确定性。大病保险制度具有公益性，保险公司承担的超支风险大于盈利预期。长此下去，保险公司参与大病保险的积极性难以维持，为大病保险持续健康发展留下隐患。

三、措施与建议

科学制定赔付起付标准。要针对参保人员中的不同群体设置不同的起付标准，如低保户、特困户、建档立卡贫困人口等，因“人”定“标”。

完善信息系统建设。加大与人社信息中心、承保公司、软件开发公司的沟通力度，将大病保险业务需求与网络公司技术开发以合同形式约定，实现信息系统经办业务“有需即做、有需必做”，提高业务经办效能。

强化日常监督管理。会同财政、审计等部门加强对大病保险经办服务行为的监督检查；督促各经办机构、商业保险机构、定点医疗机构，建立健全大病保险财务管理和支付制度；建立信息公开制度，定期向社会公布大病保险年度收支情况，广泛接受监督。

建立外伤联合监管模式。建立与保险公司联合核查外伤医疗费用机制，将核实的不予报销大额外伤医疗费用与划拨保费额度挂钩，或通过以购买服务方式，以少量服务经费换取高质量可靠的外伤调查结果，使监管工作真正到位，经办业务严谨高效。