王强主任医师中医治疗PCI术后再发心绞痛医案一例

南姬 王强

【摘要】经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种成熟的冠心病治疗方法，可以很好的实现血运重建，显著的改善患者的生活质量，降低病残率以及死亡率[1]。虽然PCI术后患者冠脉狭窄的问题得以解决，但某些症状如胸闷、憋气、乏力等却没有减轻[2]。西医认为PCI术后再发心绞痛与支架再狭窄、合并冠脉微血管病变、炎症反应等原因相关，而中医则将PCI术后再发心绞痛归于“胸痹”范畴。关于PCI术后再发心绞痛的中医证候学研究如今仍没有统一的证型标准，吾师王强主任医师对于冠心病介入治疗及运用中药治疗患者术后再发心绞痛具有丰富的经验，认为该病的中医病机仍属本虚标实证，本虚主要以气虚为主，标实则为血瘀、痰浊，在临床中，根据患者行PCI术的原因、植入支架的部位及个数、临床表现、服用西药的情况、是否合并其他疾病、以及患者舌脉动态的变化等多方面情况进行辨证论治，中药灵活加减，每获良效。现就一例PCI术后再发心绞痛气虚血瘀证的医案，论述吾师辨证论治的思路及中药运用之法，现报告如下。

【关键词】PCI术后再发心绞痛；中医治疗；医案

【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.36..02

1 资料与方法

1.1 医案

2017年11月25日，黄某，男，79岁，主诉：活动后胸闷、憋气5天。病例特点：患者于2012年因胸闷、憋气间作17年余，遂于天津中医药大学第一附属医院心血管科住院治疗，期间行PCI示冠脉三支病变，且右冠状动脉主干50%狭窄，故于回旋支、前降支各植入1枚支架，症状较前缓解后出院。近5天患者活动后出现胸闷、憋气等症状，为求中医药治疗遂于今日就诊于吾师门诊，现症：患者神情，精神可，活动后胸闷、憋气，无心慌、胸背痛等不适，头晕，胃胀，无恶心、呕吐，双下肢发麻、怕凉，纳可，寐尚安，二便调，舌紫暗，苔薄白，脉细滑。查体：血压：125/52 mmHg，心率：60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软无殊，双下肢不肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，I、AVL、V4-V6导联ST段压低0.05～0.1 mv，T波低平、倒置。既往史：冠心病史20余年，目前规律服用阿司匹林肠溶片0.1 g Qd，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg Qd，酒石酸美托洛尔片12.5 mg Qd，瑞舒伐他汀钙片5 mg Qn；2型糖尿病病史16年余，空腹血糖最高达12 mmol/L，餐后血糖最高达20 mmol/L，现注射“来得时17U Qn”，口服“糖适平 早1片，午、晚各2片，卡博平2片 Tid”，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后2h血糖控制在10～12 mmol/L。高血压病史10年余，血压最高达180/70 mmHg，现口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5 mg Qd、非洛地平缓释片2.5 mg 17：00口服，血压控制在130/55 mmHg左右。

1.2 诊治经过

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，可明确诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉三支病变、PCI术后、心绞痛、心功能II级、2型糖尿病、高血压，结合患者的证候及舌脉，可以诊断为：胸痹心痛，气虚血瘀证。该患者高龄，“男子八八，形体皆极”，加之三年前行经皮冠状动脉介入治疗术，且既往有高血压、糖尿病等病史，使患者正气大衰，气虚则运血无力，脉道失养而滞涩，日久则成瘀血，阻滞经脉，脉络不通，瘀血结于胸中，不通则痛，终成胸痹之证。

2 治 疗

以中药汤剂为主，具体方药为：生黄芪20 g、熟地

30 g、丹参20 g、醋延胡索15 g、川芎15 g、郁金15 g、天麻10 g、钩藤10 g后下、柴胡10 g、粉葛20 g、菟丝子

15 g、盐杜仲15 g、枸杞子15 g、酒萸肉15 g、槲寄生15 g、知母10 g、木香10 g、降香10 g后下、川楝子10 g、牛膝15 g、地龙15 g，七付。该患者属气虚血瘀证，以气虚为本，包括心、脾、肾虚，气虚则鼓动无力，使血行瘀滞，以瘀阻脉络为标，不能因其舌质紫暗、脉象滑的瘀象便一味予活血化瘀治疗，使正气更加耗损，所以治疗应以补虚为本，气行则瘀血自行。该方中重用黄芪，其甘温，为补中益气之要药，且现代药理研究[3]表明，黄芪能增强心肌收缩力，保护心血管系统，扩张冠状动脉及外周血管；熟地黄，归肝、肾二经，补阴益精以生血，两者协同补气养阴以治虚为本，以丹参去瘀生新，正如《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”，川芎、延胡索以行气活血，患者头晕加之下肢发麻、怕凉，为阴虚阳亢所作，故以天麻、钩藤平抑肝阳，柴胡、葛根升举阳气，升降平衡，以防潜阳太过，加菟丝子、盐杜仲、枸杞子、酒萸肉、槲寄生补肾之阴阳，既可治疗患者胸痹之心腎阴虚不足，也可治下肢发凉怕冷之肾阳不足，佐知母以防过于温燥，牛膝一方面活血通经以治胸痹，一方面补肝肾强筋骨，且引火下行能治眩晕，木香、川楝子行气以除胃胀，地龙既可熄风以治头晕，也可通络治疗血脉不畅。二诊：2017年12月2日，患者复诊，自诉活动后胸闷、憋气症状较前减轻，胃胀减轻，头晕仍有，双下肢发麻、怕凉，纳可，寐安，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉弦滑。患者脉象由之前的细滑变为弦滑，气虚症状略见减轻，但并非一周便可痊愈，故继在原方基础上加黄芩片15 g，既可以防补肾之阴阳的诸药过于温燥，也可以清上焦之火以治眩晕，继服七付。三诊：2017年12月9日，患者三诊，自诉运动耐量较前增加，症状缓解，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。方药在原方基础上将熟地减半，加党参15 g、红花10 g，继服七付，煎药方法同前。三诊时患者心绞痛症状明显改善，且活动耐量较前增加，生活质量大大提高。患者脉象虽由之前的细滑变为弦滑，但吾师认为该患者的证型仍属本虚标实，气阴两虚之证，治疗重点仍应在补本虚之不足，兼顾去标实之瘀血，故在原方基础上加党参平补气血阴津，将熟地剂量减半，以防性质黏腻有碍消化，故生黄芪、党参、熟地三者共奏补气血两虚之效；再加红花10 g，既可合丹参活血通经，祛瘀止痛，以防患者胸痹疼痛发作，且现代药理研究表明[4]，红花的成分可以增加冠脉流量和心肌营养性血流量，且能保护和改善心肌缺血，缩小心肌梗死范围，其红花黄色素等能扩张周围血管、降低血压。

总体来说，PCI是目前实现冠脉血运重建的有效手段之一，可以恢复冠脉的局部狭窄闭塞，扩充冠脉血流，改善心肌缺血症状。然而尽管PCI改善了冠脉狭窄的问题，在一定程度上使冠心病患者的标实症状得以减轻，但冠心病本虚标实的病机特点并没有改变，因此PCI术后继续补虚治本非常有必要。吾师根据患者行PCI术的原因、植入支架的部位及个数、临床表现、服用西药的情况、是否合并其他疾病等多方面情况进行辨证论治，希望通过整体调理、治本缓标以达到缓解心绞痛症状、减少危险因素的影响、减少西药的用量及不良反应，从而提高患者的生活质量，预防或减少再狭窄、再梗死。

参考文献

[1] 李 巍.PCI术后再狭窄的病理生理及其危险因素[J].中国动脉硬化杂志，2013，21（4）：375.

[2] 李世林，程 伟，王 鹏.冠心病药物洗脱支架植入患者介入前后中医证型变化的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（2）：151-152.

[3] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：429.

[4] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：323.

本文编辑：赵小龙