地佐辛与右美托咪定用于小儿腹腔镜手术七氟烷全麻苏醒期躁动的刍议

张春元 林开兴 林莘莘 吴清华

[摘要] 目的 探討地佐辛与右美托咪定用于预防小儿腹腔镜手术七氟烷全麻苏醒期躁动和对血流动力学与呼吸的影响。方法 方便选择该院2015年6月—2016年5月小儿腹腔镜手术90例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为3组，每组30例，A组为地佐辛组，B组为右美托咪定组，C组为对照组。患儿入室后全部采用8%七氟烷诱导气管插管，术中维持采用2%～4%七氟烷和瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min）。手术结束前10 min，A组静脉缓慢推注地佐辛0.1 mg/kg，B组静脉泵注右美托咪定0.5 ug/kg·（10 min），C组静脉推注相同容量的生理盐水。分别记录3组患儿在麻醉恢复室的苏醒时间、停留时间，观察患儿进入恢复室时刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化，以及躁动评分和术后6 h镇痛评分。结果 3组患儿在恢复室的苏醒时间和停留时间差异无统计学意义（P>0.05），A组和B组在拔管即刻的HR（80±6.3）次/min、（68±3.5）次/min和MAP（8.9±0.2）KPa、（8.5±0.3）KPa变化较小，与C组（99±1.9）次/min、（11.2±0.9）KPa比较差异有统计学意义（P<0.05），而且B组心率更慢，3组SpO2差异无统计学意义，A、B两组的躁动评分（1.5±0.6）分、（1.6±0.4）分明显小于C组（3.9±0.7）分，A、B的躁动发生率（10.0%、6.7%）明显低于C组（56.7%），术后6 h镇痛效果A组更好。结论 地佐辛与右美托咪定可安全用于预防小儿腹腔镜手术七氟烷全麻苏醒期躁动，而且血流动力学稳定，对呼吸没有影响，地佐辛镇痛效果更强。

[关键词] 地佐辛；右美托咪定；小儿；腹腔镜；七氟烷；躁动；血流动力学

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0117-04

Dezocine and Dexmedetomidine on Restlessness in Pediatric Laparoscopic Surgery Seven Halothane Anesthesia Recovery Period

ZHANG Chun-yuan， LIN Kai-xing， LIN Shen-shen， WU Qing-hua

Department of Anesthesiology， Putian First Hospital of Fujian Province， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective This paper tries to observe the effect of dezocine and dexmedetomidine for prevention of pediatric laparoscopic surgery and on hemodynamics and respiratory agitation of seven isoflurane anesthesia recovery period. Methods In this hospital from June 2015 to May 2016 were convenient selected of pediatric laparoscopic surgery in 90 cases， ASA grade I or II， were randomly divided into three groups， with 30 cases in each group， group A of dezocine group， group B for dexmedetomidine， group C as control group. All the children were intubated by 8% sevoflurane induced tracheal intubation after entering the room. The patients were maintained with 2%～4%， seven halothane and remifentanil 0.5～1 μg/（kg·min）. 10min before the end of surgery， group A intravenous injection of dezocine 0.1 mg/kg， group B intravenous infusion of dexmedetomidine 0.5 μg/kg· （10 min）， group C intravenous injection of saline of the same volume. The PACU recovery time， residence time in three groups were recorded， the children into the recovery room time （T1）， extubation （T2）， 10min after extubation （T3） heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， pulse oxygen saturation （SpO2） changes， and the agitation score and postoperative 6h score were observed. Results The three groups were no significantly different in the recovery time and recovery room residence time （P>0.05）， group A and group B in the HR tube after pulling（80±6.3），（68±3.5）times/min and MAP （8.9±0.2），（8.5±0.3）KPa and significantly different from group C（99±1.9），（11.2±0.9）KPa（P<0.05）， and group B heart rate more slowly， the three groups had no difference between the groups A and B of SpO2， agitation of the scores of two groups（1.5±0.6）points，（1.6±0.4）points， lower than that of C group （3.9±0.7）points， the incidence of agitation of group A and B were（10.0%， 6.7%）， significantly lower than that of group C（56.7%）， 6 h postoperative analgesic effect of group A was better. Conclusion Dezocine and dexmedetomidine is safe for prevention of pediatric laparoscopic surgery in seven halothane agitation during the recovery period of general anesthesia， and hemodynamic stability， without influence on respiration， with stronger dezocine analgesia.

[Key words] Dezocine； Dexmedetomidine； Children； Laparoscopic； Sevoflurane； Agitation； Hemodynamics

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点而迅速得到临床推广，现已广泛应用于小儿一些短小手术，如腹股沟疝、阑尾炎等。因此必须要求麻醉可控性强，复苏快，术后并发症少。由于七氟烷血/气分配系数低，诱导及苏醒迅速，麻醉易于调控，具有芳香味，呼吸道刺激小，小儿容易接受，目前已取代其他吸入麻醉药成为小儿吸入麻醉的首选药物。但小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的发生率高，有报道为8%～100%[1]，给小儿术后恢复带来风险。有报道地佐辛[2]和右美托咪定[3]可以用于预防小儿七氟烷全麻苏醒期躁动，该文旨在比较二者用于小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动的观察，特方便选取该院2015年6月—2016年5月收治的小儿腹腔镜手术90例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的小儿腹腔镜手术90例，其中择期手术63例，急诊手术27例，阑尾切除术41例，腹股沟斜疝修补术49例。ASAⅠ或Ⅱ级，男性59例，女性31例，年龄2～8岁，体重11～38 kg。所有患儿均发育正常，排除先天性心脏病、肝肾功能异常，无过敏史，无癫痫病史，术前1周内无呼吸道感染。将患儿随机分为3组，每组30例，A组为地佐辛组：男性20例，女性10例，年龄2～8岁，体重11～37 kg；择期手术21例，急诊手术9例，阑尾切除术14例，腹股沟斜疝修补术16例。B组为右美托咪定组：男性21例，女性9例，年龄2～8岁，体重11～38 kg；择期手术20例，急诊手术10例，阑尾切除术13例，腹股沟斜疝修补术17例。C组为对照组：男性18例，女性12例，年龄2～8岁，体重11～38 kg；择期手术22例，急诊手术8例，阑尾切除术14例，腹股沟斜疝修补术16例。3组患儿在年龄、性别、体重、手术种类差异无统计意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患儿术前禁食8 h，禁饮4 h。术前不用任何药物，患儿由家长陪同入室，常规监测BP、HR、ECG、SpO2。根据小儿年龄体重设定麻醉机参数，准备相应的气管导管、面罩、吸痰管等。3组患儿麻醉诱导均采用七氟烷单次肺活量法吸入诱导，先用8%七氟烷（国药准字H20070172），氧流量6 L/min，紧闭面罩，嘱患儿深呼吸，无法配合者由家长抱着坐位下诱导，入睡后平卧于手术台上。待睫毛反射消失后，将七氟烷浓度降为3%～4%，氧流量2～3 L/min，并建立静脉通道。经静脉推注舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054172）0.4 ug/kg，顺阿曲库铵（批准文号：国药准字H20090202）0.3 mg/kg，辅助呼吸2～3 min后完成气管插管，行容量控制呼吸，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率15～20次/min，维持呼吸末二氧化碳分压在40 mmHg左右。术中维持以2%～4%七氟烷和瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20030197）0.5～1 ug/（kg·min），根据患儿生命体征调整七氟烷吸入浓度，保持1.0MAC左右。手术结束前10 min，A组静脉缓慢推注地佐辛（国药准字H20080329）0.1 mg/kg，B组静脉泵注右美托咪定（国药准字H20090248）0.5 ug/kg·（10 min），C组静脉推注相同容量的生理盐水。手术结束时，停用七氟烷和瑞芬太尼，氧流量调至4 L/min。待生命征稳定后，所有患儿送至麻醉恢复室继续复苏。

1.3 观察指标

①观察3组患儿进入恢复室时刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SPO2）的变化。②分别记录3组患儿在麻醉恢复室的苏醒时间、停留时间。③躁动评分（RS）：1分为安静，睡眠；2分为清醒，平静；3分为急躁，哭闹，易激惹；4分为难以安慰，无法抑制的哭闹；5分为无法安静，惊恐不安，谵妄；若躁动评分﹥3分，即为躁动，同时记录每组躁动例数。④术后6 h镇痛评分（VAS评分）：0分为完全不痛，1～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～10分为重度疼痛。

1.4 统计方法

采用SPSS 11.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者HR、MAP、SpO2在T1、T2、T3时间点的变化

TA组和B组在拔管即刻T2的HR和MAP变化较小，与C组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），而且B组在T1、T2、T3三个时点（整个复苏过程）心率更慢，与A组、C组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），3组SPO2差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表1。

2.2 3组患儿在恢复室的苏醒时间、停留时间比较

差异无统计学意义（P﹥0.05），但A组、B组的躁动评分（RS）明显小于C组，差异有统计学意义（P﹤0.05），而且躁动例数少分别为3例（10.0%）、2例（6.7%），C组为17例（56.7%）。A组的术后6 h镇痛评分（VAS）小于B组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，腹腔镜手术已广泛应用于小儿手术，其具有创伤小、恢复快、周转快、术后并发症少等特点，特别适用于一些短小手术。因此要求麻醉术后苏醒快、恢复快，无药物残留。该文采用七氟烷和瑞芬太尼麻醉，可以满足这种要求。因为瑞芬太尼是一种真正的短效阿片类药物，在体内经过霍夫曼水解，不依赖肝肾功能，代谢与输注时间和药物浓度无关。七氟烷是一种新型吸入麻醉药，血气分配系数低，诱导苏醒快，对呼吸道无刺激，大部分以原型从肺部呼出，已成为小儿吸入全麻的首选。但小儿七氟烷全麻术后躁动发生率高，特别是3岁以下患儿更易发生[4]。术后苏醒躁动是一种意识与行为分离的精神状况，表现为兴奋、烦躁和定向障碍，是一种不自主运动，其发生原因尚不明确，与麻醉可能的相关因素为：快速苏醒、疼痛、年龄、药物与术前焦虑等。七氟烷可能因干扰神经系统的神经元突触的抑制与兴奋间的平衡而影响脑活动，以及快速恢复和疼痛，是引起小儿苏醒期躁动的主要原因。躁动虽然具有自限性，但也会引起一些意外伤害和并发症，比如伤口裂开、出血、拔除导管等。因此如何预防小儿苏醒期躁动又成为临床研究的热點，早期有学者应用阿片类药物，但对小儿有呼吸抑制的风险，该文主要观察地佐辛和右美托咪定对小儿腹腔镜七氟烷全麻后苏醒期躁动的影响。

地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗药，完全激动κ受体，部分激动μ受体，不产生典型的μ受体依赖性，具有良好的镇痛镇静作用，不良反应较传统的阿片类药物发生率低，治疗剂量不引起呼吸抑制，起效时间10 min，维持时间4 h左右[5-6]。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制中枢神经元的放电，起到镇静、抗焦虑和镇痛作用，而且这种镇静是一种可以唤醒的类似于睡眠样，不影响呼吸，通过激活交感神经节突触前膜的α2受体，减少肾上腺神经递质的释放起到抗交感作用[7]。基于这2种药物的特性，临床已有分别用于预防小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的报道。

该研究中，地佐辛组和右美托咪定组与对照组相比，躁动评分明显降低，分别只有3例和2例，而且拔管时的HR、MAP变化小，说明这两种药物具有良好的镇静和镇痛，以及血流动力学稳定作用，其中B组心率偏低，是由于右美托咪定抗交感作用引起，因此在使用过程中应注意这个问题，必要时给予阿托品处理。廖琼等[9]探讨右美托咪定与地佐辛对全身麻醉患者苏醒期躁动及血流动力学的影响，发现地佐辛组与右美托咪定组患者监测记录麻醉前（T0）、气管拔管后 5 min（T1）和气管拔管后10min（T2）的HR分别为（73.75±4.59）、（79.78±4.22）、（80.21±5.34）次/min、（73.81±4.71）、（78.62±4.57）、（79.23±4.50）次/min，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。该研究结果与之相一致。三组苏醒时间、恢复室停留时间、SpO2差异无统计学意义，体现了地佐辛和右美托咪定不影响小儿术后麻醉复苏，对呼吸无抑制作用。与A、B组比较，C组的RS评分较高，躁动发生率也较高，提示地佐辛和右美托咪定均可有效预防小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动，与李元等[4]的研究结果一致；A组术后6 hVAS评分低，说明地佐辛的镇痛作用强于右美托咪定。

综上作述，地佐辛和右美托咪定能有效预防小儿腹腔镜七氟烷全麻的苏醒期躁动，而且不延长苏醒时间，不抑制呼吸，血流动力学更稳定，地佐辛的镇痛作用更强。

[参考文献]

[1] 张军，任立洁，单世民.3种麻醉方式在小儿腹腔镜手术中的应用比较[J].山东医药，2013，53（28）：54-56.

[2] 高翔，林传涛，陈小琳.地佐辛预防小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的疗效观察[J].福建医药杂志，2014，36（5）：94-96.

[3] 钱莹.不同剂量右美托咪定对小儿七氟烷麻醉术后急性躁动及睁眼时间的影响[J].中国基层医药，2014，21（10）：1472-1474.

[4] 赵明春，王辛实，杜浩，等.丙泊酚在消除小儿斜视手术七氟烷麻醉苏醒期躁动的临床观察[J].中国实验诊断学，2013， 17（4）：720-721.

[5] 刘兴慧，李娟.不同剂量地佐辛复合右美托咪定的镇痛及镇静效果的比较[J].安徽医药，2015，23（6）：1047-1050.

[6] 王偉华，屈晓威.地佐辛单独或复合盐酸右美托咪定在小儿手术中的临床应用效果比较[J].河北医药，2016，38（19）：2895-2899.

[7] 刘欣.右美托咪定、地佐辛及二者联合对全身麻醉患者苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].中国社区医师，2017，33（3）：118-119.

[9] 李元，胡玲，樊雅玲，等.右美托咪定滴鼻复合地佐辛对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响[J].中国社区医师，2016，32（34）：96-97.

[8] 廖琼，张红.右美托咪定与地佐辛对全身麻醉患者苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].河北医学，2015，21（3）：389-392.

（收稿日期：2017-10-14）