急诊治疗Pilon骨折3种方法的疗效分析

李国旗 李铁

[摘要] 目的 探讨伤后早期单纯石膏外固定治疗、早期单纯内固定治疗和早期内固定加外固定治疗对Pilon骨折疗效的影响。 方法 方便选取该院2011年8月—2015年8月所收治的单侧胫骨Pilon骨折共57例为分析对象，治疗方法随机分组。骨折类型：Ⅰ型24例、Ⅱ型19例、Ⅲ型14例。结果 使用Mazur评分系统评估手术最終，优48例、良5例、可2例，差1例，死亡1例。结论 正确的治疗方案的选择和设计，严格掌握手术操作时间，根据不同类型的骨折和条件选择不同的治疗方式是获得最佳手术效果的主要原因。

[关键词] 胫骨； 固定； Pilon骨折

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0053-04

Efficacy Analysis of Three Methods of Emergency Treatment of Pilon Fractures

LI Guo-qi1， LI Tie2

1.Department of Orthopaedic Surgery， Siping First Peoples Hospital， Siping， Jilin Province， 136000 China； 2.Department of Emergency Surgery， the First Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin Province， 130000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the early simple plaster external fixation treatment after injury， early treatment and simple internal fixation early internal fixation and external fixation treatment on the effect of pilon fractures. Methods 57 cases in this hospital from August 2011 to August 2015 treated unilateral tibial pilon fractures were convenient selected and the treatment was randomized. Fracture type： 24 cases of type Ⅰ， 19 cases of type Ⅱ， 14 cases of type Ⅲ. Results The use of said Mazur grading system to evaluate the operation in the end， 48 cases of excellent， good in 5 cases， 2 cases were fine， 1 case of poor， 1 case died. Conclusion The correct choice of treatment options and design， strict control of surgical operation time， according to different types of fractures and conditions to choose a different treatment is the main reason for the best surgical results.

[Key words] Tibia； Fixation； Pilon fracture

Pilon骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，约占下肢骨折的1%～5%，占胫骨骨折的7%～10%[1]，不仅因其本身为胫骨干骺端的粉碎性骨折，使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的碎裂，关节面塌陷和解剖结构改变所致的负重力线改变，而且伴有软组织损伤，治疗中复位固定困难。术后软组织感染、坏死发生率0%～36%，骨折不愈合达18%，骨延迟愈合高达42%，创伤性关节炎发生率54%[2]。四平市第一人民医院2011年8月—2015年8月所收治的单侧胫骨Pilon骨折共57例进行了跟踪寻访，拟从治疗后的临床疗效、关节功能、术后并发症等方面实行全面评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的该组57例患者，男34例，女23例；年龄16～84岁，平均46.3岁。根据Rüedi～Allgǒwer分型[3-4]，Ⅰ型：24例，Ⅱ型：19例，Ⅲ型：14例。依据固定方式的不同，可以将患者分为3组：早期石膏固定组（E组）、早期切开复位固定治疗组（I组）、早期内固定结合外固定治疗组（E+I组）。3组患者均为伤后2～12 h内采取相应治疗方法，入院后均给予了甘露醇等脱水药物，减轻了软组织水肿，降低了远期并发症的发生。见表1。

1.2 治疗方法

E组采用手法复位联合石膏外固定至伤后6～8周；I组使用小切口切开复位和克氏针、钢板与螺钉结合使用，对累及胫骨关节表面的主要骨折碎块进行坚强的固定，腓骨合并有骨折才亦需使用有效内固定；E+I组，同时使用小切口切开内固定与石膏外固定的联合应用（包括植入人工骨或自体骨使关节面平整，同时联合使用石膏或外支架固定）。

1.3 疗效及放射学评价

参考Mazur说的临床疗效评价标准[5]；参照Buewell-Charnley关节面复位评定标准[6]。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分别使用3种方法治疗后，随访观察至术后1～2年，发现3组固定方法在临床效果、关节功能以及术后远期并发症等方面均有差异，分别见表2、表3、表4。

表2运用秩和检验，3组间每两组进行比较示：E组与I组、E组与E+I组间差异有统计学意义（P<0.05）；I组与E+I组间差异无统计学意义（P>0.05）。提示在临床疗效上I、E+I组与E组间存在特异性差异、而I与E+I组之间不存在特异性差异。

表3通过秩和检验的方法，用3组间每两组进行对比：E组与I组、E组与E+I组间差异有统计学意义（P<0.05）；I组与E+I组间差异无统计学意义（P>0.05）。提示在在关节表面恢复情况上3组之间存在特异性差异、而I、E+I组之间没有特异性改变。

表4经χ2检验差异有统计学意义（P<0.05）。说明3组之间存在显著性差异表现在主要并发症方面。

以上显示，I组与E+I组在临床疗效、关节面恢复等方面优于E组；并且出现并发症（如关节僵硬或创伤性关节炎等）的几率明显低于E组。

3 讨论

通过研究对比，单纯石膏固定术后并发症较多，如术后关节活动度及关节僵硬或，创伤性关节炎，而早期手术的病人并发症明显减低。Pilon骨折的明显特征是胫骨远端干骺端不同程度的压缩性粉碎性骨折，具有明显不稳定性一定程度的关节软骨的破坏，导致预后不良。国外Egol等[1]统计Pilon骨折约占下肢骨折的1%～5%，占胫骨骨折的7%～10%，国内沈洪兴等[7]报道Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，Bartlrtt等[8]统计Pilon骨折75%～85%可同时伴有腓骨骨折。Pilon骨折具有并发症多，病废率高等诸多棘手问题，至今依然是最富挑战性的骨科难题之一[9]。

3.1 骨折分类

骨折应包括：①踝关节和胫骨下部分干骺端骨折，多合并有关节面的不同程度的骨折；②内踝不同程度的骨折；③胫骨前缘的不同程度的骨折；④胫骨后面的横形骨折。脛骨远端骨折分型方法很多，Lauge-Hansen[10]将Pilon骨折归为由背屈暴力导致的特殊类型的脚踝关节的骨折；Kellam等[11]将Pilon骨折归纳为两个类型，包括旋转型和轴向压力型。在Rüedi等[3]提出分型之后，又有Ovadia[12]、Mast[13]等分别提出了不同的分型方案。但上述这些方案均未能在临床推广应用[14]。目前常用的分型方法是早期使用的Rüedi等分型，即根据骨折及关节表面的3 d破裂程度将此种骨折分为3种类型。Ⅰ型：关节面劈裂，无移位；Ⅱ型：关节面骨折块存在移位，但非粉碎；Ⅲ型：粉碎性骨折且完全移位。这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。

3.2 手术时机选择

该病应早期手术治疗，及早手术能保护好局部皮肤，解除移位的骨组织对皮肤及软组织的压迫，尽快恢复骨折端解剖结构，可明显减轻软组织肿胀程度，避免局部张力性水疱形成以明显减轻皮肤坏死的程度。否则，一旦出现张力性水疱等情况，手术往往需要推迟2～3周。该组中1例16岁患者因高处坠落，双足着地，导致双踝粉碎性骨折。由于在当地医院给予保守治疗，后转入该院行手术治疗。术中见关节软骨增生，结缔组织肥厚，仅仅一周时间便可见大量的增生的软组织和关节软骨。若等到2～3周后再行手术治疗，恐怕增生的软骨和结缔组织便很难处理，预后并发症定然很重。手术时机的选择还与患者伤势情况，受伤原因，费用来源，患者和家属的要求等有关。所以说，很多时候手术方法和时机的选择会受到很多外来因素的制约。

3.3 预防并发症

Pilon骨折术后出现并发症的几率较高。早期出现的并发症与术者操作相关，如术中固定物穿出关节软骨，使关节软骨面受损。该组病例通过直视下复位关节面，从而减少发生此类错误的几率。术后并发症的出现，主要是因局部软组织张力大及捻挫伤严重，术后强行缝合伤口导致切口不愈合、切口边缘坏死，导致浅层或深层组织的感染等。此组患者由于遵循有限内固定的原则均采用急诊手术治疗，术前给予脱水药物，局部冰敷，减轻软组织水肿，保护了软组织血运，因此未出现类似合并症。

3.4 预后康复训练

术后早期康复治疗，是提高该组优良率的重要原因。骨折治疗目的不单纯是骨性愈合，尽快恢复患肢功能亦非常重要，这也是骨折后尽早行手术治疗的主要原因。术后第3日可以适当活动踝关节，逐渐加大强度，但不宜着急，应在主治医师的指导下行功能锻炼。可以为以后的康复训练和早日恢复功能，减少并发症的发生提供良好的基础。

4 结论

通过临床观察，Pilon骨折应尽早手术治疗，一定要控制在伤后12 h以内。这段时间内伤处软组织肿胀不是很严重，局部血液循环尚好，早期手术可去除骨折块及淤血压迫软组织，对骨折愈合及软组织的修复有着显著的作用。通常认为Ⅰ型Pilon骨折的损伤多为低能量性，局部软组织损伤不重，应采取切开复位内固定治疗的方法，经济条件不允许的患者应予以患肢石膏外固定，同时联合应用脱水药及局部冰敷；而高暴力性损伤造成的Pilon骨折，一般表现为Ⅱ、Ⅲ型骨折，治疗方法的选择应为早期有限切开复位加内固定，同时联合使用外支架固定法，一般能取得满意的效果。应急操作可以尽快为患者减轻病痛，并能取得良好的效果，也能大大缩短病程，减轻患者的经济负担。通过以上临床分析得出以下经验：①术前必须使用脱水药物和冰敷患处，减轻软组织水肿；②手术治疗应尽量在伤后2～12 h内进行；③术中非常重要，应尽量恢复关节面，必要时植骨；④术后一定要早期活动，进行康复训练。

[参考文献]

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（收稿日期：2017-10-15）