急性胰腺炎并发心脏损伤的研究进展

谭克

【关键词】急性胰腺炎；心脏损伤

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.29..02

急性胰腺炎（Acute pancreatitis AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，最常见的病因是胆石症、酒精和高脂血症，病重者可发生全身炎症反应综和征和器官功能障碍[1，2]。在世界范围内，尽管医疗、影像、介入技术的发展，AP的发病率不断增加，死亡率也继续明显升高[3]。美国AP发病率已上升到约40/10万人，英国男性AP的发病率由6.9/10万人增加到75/10万人，女性由11.2/10万人增加到48/10万人[2]。随着我国人民生活水平的提高，AP的发病率也呈上升趋势。临床上按病情轻重分为轻度AP、中度AP和重度AP，多数轻中度患者的病程呈自限性，重度AP占20%～30%，临床经过凶险，病死率达36%～50%。AP的总体病死率为5%～10%[4，5]。AP并发心脏损伤是其重要因素之一。动物实验研究表明：AP不论轻重，均伴有心脏损伤，其损伤程度与AP的临床类型呈正相关，轻度AP时心脏损伤轻，重度AP时心脏损伤重[6]。现对此研究热点进行综述。

1 急性胰腺炎并发心脏损伤的发病机制

急性胰腺炎并发心脏血管反应称为胰心综合征，主要表现为心肌酶改变、心功能改变、心律失常、心源性休克、中毒性心肌炎、心肌梗死等，个别可发生心脏骤停。发生心力衰竭和心律失常最为常见[7]。其机制①胰蛋白酶的损害作用：胰蛋白酶进入血液直接损害心肌，引起高凝状态，促进冠状血管内血小板凝集血栓形成而累及心脏。②代谢异常及血流动力学紊乱：AP时代谢产物氧自由基，就能使血管动静脉短路开放，出现高排低阻的血流动力学改变，毛细血管内血栓素（TXA2）含量异常升高，损伤胰腺细胞和心肌细胞。③体液神经反射作用：胰液渗入腹腔后间隙导致剧烈的腹痛，反射性刺激交感神经，引起窦性心动过速，水电解质紊乱也可发生心律失常；腹膜神经丛受刺激，通过内脏-心脏迷走神经反射路经引起冠状动脉痉挛致使心肌供血不足。由于禁食、呕吐、浆膜腔渗液的流失常导致有效血容量减少，血压下降，在压力感受器的调节下，心律加快，出现心律失常，甚至发生心室颤动而导致死亡。④炎症介质损伤作用：急性胰腺炎相关心肌损伤是以胰酶激活为启动因素导致炎症因子级联瀑布效应引起的的损伤，这些因子相互作用，相互影响，是一个复杂的生理过程，至今尚未完全阐明清楚。1971年Leffer首次提出心肌抑制因子对心脏的直接损害作用，目前很多的研究结果更倾向于心肌抑制因子就是某些炎性介质和细胞因子的总和：Jambrik Z 等通过大鼠模型证实白介素6（IL-6）参与了AP合并心功能障碍的发生[8]。Saulea A等研究表明，血小板激活因子在AP并发心脏损害过程中起到重要作用，破坏心肌细胞中的膜结构，使心肌细胞变性坏死[9]。张妞认为TNF-a可通过改变细胞内钙的平衡，启动心肌细胞凋亡[10]，激活淋巴细胞和粒细胞对心肌细胞、内皮细胞的黏附导致心肌损害，过量的TNF-a对机体有强烈的毒性作用，引起心肌收缩力降低。ET-1是最强的长效缩血管物质，重型AP时ET-1的水平显著增高，持续强烈的收缩冠状动脉，导致心肌缺血坏死。ET-1可使毛细血管通透性增加，使回心血量减少和微血栓形成，导致心肌缺血缺氧，ET-1还可以直接或间接激活心血管内皮细胞，促进内皮细胞释放大量的炎性介质（IL-1，TNF-a）导致心肌细胞能量代谢紊乱，心肌脂质过氧化和氧自由基产生增多，进一步引起心血管内皮细胞、心肌细胞损伤。剧永乐等证实ET-1、TNF-a、PLA2参与AP合并心肌损害的发病过程。有人认为IL-17通过其介导的炎症反应及免疫反应对心脏产生损伤。此外，NO是重要的舒血管分子，小剂量NO常有细胞保护作用，过量可造成心脏损害。

2 AP合并心肌损害的诊断

轻度AP合并心肌损害轻，也是一过性，可自行恢复。重型AP合并心脏损害要高度重视，早期发现，早期处理十分重要。重度AP50%以上伴心电图异常，在各种各样的心律失常中窦性心动过速和ST段改变最为常见。此外，心肌酶明显升高要与原发性心脏病相鉴别。在重度AP诊断成立时，出现典型的血流动力学改变及心律失常、心源性休克、心包炎、心包积液等表现和心肌特异性酶谱及心电图改变则诊断不难。对重度AP要重视生命体征及心肌酶谱、心电图的观察监测，才能早期发现，及时处理，这对提高重度AP合并心肌损伤的治愈率非常重要。

3 AP合并心肌损害的治疗

AP的处理影响胰腺外器官的预后，因此原发病AP的处理和心肌损害的治疗并重。

3.1 AP的基础治疗

禁食，应用抗胰酶药物，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染等。对于有手术指征的AP患者要及时手术治疗能提高治愈率。

3.2 心肌损害的治疗

①早诊断AP合并心肌损害，早期防控ARDS。②解痉镇静，积极有效控制疼痛，减少心肌耗氧。③药物治疗：除传统的极化液等药物、可以应用中药丹参、参脉。有人报道灯盏花素有心脏保护作用。应用灯盏花素治疗，患者血淀粉酶水平、APACHEⅡ评分显著下降。心肌酶谱亦显著下降，心电图异常发生率显著下降，与对照组比下降更显著。还有人报道清腺颗粒能舒通微循环，促进腹腔内肠腔内血管活性及毒性物质的排除，促进炎性渗出物的吸收，使心肌酶及炎性介质水平明显减少，具有减少心脏损伤的作用[7]④应用直接或间接抑制炎性介质产生释放的药物：如IL-2，IL-10等外源保护性细胞因子或异戊巴比妥，多克隆抗体，这些都是通过机体内调控机制，减少或阻滞心肌细胞的损伤。有动物实验内皮素受体拮抗劑在阻滞心脏损伤发生方面取得较好效果；有人认为早期胰管引流是减轻重型AP时胰腺的心脏损害的重要措施之一。

总之，AP并发心脏损伤的临床研究是AP研究的热点之一，研究成果有助于提高AP的治愈率，但很多问题还没有彻底解决，有待进一步研究。

参考文献

[1] 中华医学会外科分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南（2014版）[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）.

[2] 郑亚民，李 嘉，李 昂，等.急性胰腺炎病因学变化趋势和对策研究进展[J].医学研究杂志，2011，40（4）：140-143.

[3] Joshua A.Greenbery，MD.Jonathan Hsu.MD.MohammadBawazeer.MD.etal[J].Clinical practice guideline.management of acute pancreatitis Can J surg，2016：128-140.

[4] 陈其奎.急性胰腺炎与全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的关系及其防治策略[J].中华消化杂志，2016，36（10）：656-658.

[5] 王兴鹏.曾 悦.肠道微生态在急性胰腺炎发病和治疗中的研究进展[J].中华消化杂志，2016，36（10）：658-661.

[6] 剧永乐不同类型急性胰腺对心脏影响的实验研究[J].遵义医学院硕士学位论文，2000，3：1.

[7] 赵 凯党群李永健等清胰颗粒对重症急性胰腺炎大鼠并发心脏损伤的保护作用[J].中国老年学杂志，2016，2（36）：551-552.

[8] 张 妞.急性坏死性胰腺炎的心肺损伤[J].国外医学外科分册，1992，24（4）：208-210.

[9] 杨 峰，陈幼祥.重症胰腺炎并心脏损害的研究进展[J].江西医药，2009，44（6）：632-633

[10] 剧永乐，石承先，方传发.不同类型急性胰腺对心脏影响的实验研究[J].贵州医药，2004，28（5）：391-393.

本文编辑：吴宏艳