儿童一过性髋关节滑膜炎的中西医临床研究进展

2018-03-31李璐宋莹张敏

风湿病与关节炎 2018年3期

李璐宋莹张敏

【摘要】从儿童一过性髋关节滑膜炎的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、中西医治疗方法等方面进行综述，以期提高对本病的早期诊断及治疗水平。

【关键词】髋关节滑膜炎；儿童；一过性；诊断；治疗；中西医；综述

儿童一过性髋关节滑膜炎又称暂时性髋关节滑膜炎、髋关节错缝，好发于3～14岁儿童，男女比例约为2.9∶1[1-2]。本病临床比较常见，是一种自限性非特异性炎性病变，其症状主要表现为关节疼痛、活动受限、软组织肿胀，大部分患者症状持续时间短，2周左右可自行痊愈。本病易与化脓性关节炎、儿童风湿性关节炎、髋关节结核等疾病初期症状相混淆，若对此认识不足，治疗失当或延误治疗，则可造成患儿发育障碍，甚至1.5%～10%发展为股骨头骨骺缺血性坏死，严重影响患者生活质量[2-3]。现从病因病机、诊断、治疗等方面对儿童一过性髋关节滑膜炎的研究进展进行综述。

1 病因病机

1.1 西医学对本病的认识目前，医学界对本病的具体发病机制尚未达成统一认识，现代研究多认为其与病毒或细菌性感染、单一动作运动过度（外伤）、变态反应，或抗原抗体反应等诱因密切相关[4]。

1.1.1 感染学说病毒或细菌通过血液进入髋关节滑膜，激发人体免疫调节系统对此种刺激作出反应，导致关节滑膜的炎性病变，是感染学说的理论依据[5]。孙客等[1]研究发现，19.3%的患儿发病前1周左右有上呼吸道感染史。唐继兴等[6]观察120例儿童一过性髋关节滑膜炎，其中83例有口腔感染、肠道感染或上呼吸道感染史。田维华等[7]研究发现，半数以上患儿在患本病之前有上呼吸道感染及中耳炎史，间接证明肠道及上呼吸道感染为诱发本病的主要因素。NAKOSHI等[8]通过临床试验成功从患儿髋关节积液中分离出柯萨奇B组（CVB），以B3型病毒为主，证实肠道病毒与本病具有高度相关性。此两种感染性因素多发生于自身免疫系统尚未完全建立的学龄前儿童。

1.1.2 单一动作运动过度（外伤）学说髋关节是支持人体重力的主要关节之一，正常状态下，滑膜分泌液体润滑关节，其分泌量与吸收量相对平衡；但儿童股骨头发育尚未成熟，关节囊相对松弛，股骨头和髋臼窝因运动过度或外伤可造成微小移动，致使滑膜或韧带嵌入关节腔内，滑膜血管扩张，红细胞、白细胞、纤维蛋白、炎性介质渗出，刺激髋关节周围软组织痉挛，从而导致患部疼痛、肿胀、活动障碍等症状。马洪等[9]研究50例小儿暂时性髋关节滑膜炎患儿中，25例有跑跳、摔/扭伤或单一动作活动过度病史。王炳南等[10]通过使用大白鼠及家兔模拟奔跑、超负荷髋关节屈伸活动实验造成其髋关节滑膜炎，认为本病的病理机制主要为过量运动后，髋关节反复撞击，红细胞及大量炎性物质渗出造成关节腔压力升高，氧分壓降低，最终导致滑膜无菌性炎性改变，其病变程度与运动量及时间呈正相关。

1.2 中医学对本病的认识本病临床症状主要表现为髋关节肿胀、伴或不伴膝关节疼痛、活动受限，属中医学“痹证”范畴。刘又文[11]根据其具体病变部位细分为“髋痹证”，认为本病正虚为本，风、寒、湿、痰、瘀为标，并与肝脾肾关系密切，正如《济生方·痹》所言：“体虚则腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能行。”认为患者正气虚衰，阳气不充，易受外邪侵袭。若外邪夹杂外伤所致的股骨头与髋臼发生微小错位，导致气血经脉受阻，伤后关节腔积液积血，瘀久不散，继而化热，湿热流注，进一步加重关节肿胀、疼痛、活动障碍。

2 诊断

西医对儿童一过性髋关节滑膜炎的诊断标准[12]：①年龄以3～14岁为主；②下肢单一动作过度活动或有明确的外伤史；③患者临床表现为髋部或髋、膝部疼痛，跛行，不愿站立或行走；④髋关节内收、旋转及屈曲功能障碍，腹股沟区压痛明显，患肢假性延长2.0 cm以内，患肢呈外展外旋位，“4”字试验阳性，Thomas征弱阳性；⑤X线片示双侧髋关节间隙增宽，骨盆倾斜，双侧闭孔不等大；CT示髋关节囊积液，髋臼无或有轻微骨质破坏，骶髂关节骨质无明显异常；⑥白细胞及红细胞沉降率正常或轻度升高，抗链球菌溶血素“O”试验正常，类风湿因子、HLA-B27、结核菌素试验阴性。该标准强调X线片及CT对本病的诊断价值，主要用来观察有无骨质结构的破坏、髋关节囊是否膨隆及积液、积血情况，结合实验室检查，可与幼年强直性脊柱炎或幼年脊柱关节病等疾病导致的髋关节反复疼痛相鉴别。B超及彩超检查除可发现前隐窝是否增宽，即积液的情况，还可观察髋关节滑膜下的血流情况；此外，彩超可通过判断本病与股骨头骨骺缺血性坏死血流情况进行鉴别诊断。因此，王丽莎等[13]认为超声检查是诊断本病的金标准。MRI以其软组织分辨率高的优势在髋关节疾病中运用广泛，滑膜增厚表现为均匀的长T1长T2信号影，关节囊内渗出液根据成分的比例不同，一般为短、长或等T1信号影，长T2信号影，而骨质信号未见明显变化。此外，关节镜检查可直视病变部位，但为有创检查，临床症状较轻者采用较少。

3 治疗方法

3.1 西医学治疗方法西医学多以感染、单一动作运动过度（外伤）、变态反应，或髋关节发育不良为依据制订治疗方案，一般采取非甾体抗炎药、锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液（99Tc-MDP）、限制患者活动、关节腔穿刺抽取积液、皮肤牵引等保守治疗，对于保守治疗效果不佳或症状严重者可采取手术治疗。

3.1.1 保守治疗对于患儿髋关节疼痛明显者，应用非甾体抗炎药能迅速有效缓解症状，达到解热、消炎止痛、抗感染的作用，减缓或阻止病变进程。陈飞[14]通过联合运用布洛芬、利巴韦林和甲钴胺治疗成人髋关节滑膜炎患者33例，总有效率为81.1%。刘又文等[15]利用99Tc-MDP具有准确作用于靶点的优势，清除自由基并抑制免疫复合物，从而达到抗炎镇痛的目的。他运用99Tc-MDP治疗髋关节滑膜炎患者48例，总有效率为93.7%。周黎明等[16]采用关节腔穿刺抽出积液后注射臭氧的方法治疗髋关节疾病，有效率明显高于穿刺后注射激素及利多卡因，且本方法绿色安全，副作用小。陈卫衡等[17]根据玻璃酸钠具有屏障作用且对软骨及软组织均有润滑作用，行髋关节穿刺抽取积液后注射治疗，可减轻滑膜炎症状，总有效率为70.2%。赵璞等[2]认为，本病最基本的治疗方法是休息、避免负重、药物及牵引治疗，患者采取仰卧位，患肢外展约30°～45°，行皮肤牵引，牵引质量为体质量的1/12～1/8，一般不超过3 kg，时间为2～3周，牵引同时配合股四头肌锻炼，以防肌肉萎缩。小儿生长发育迅速，双下肢应同时牵引并根据是否有假性增长决定牵引质量，单侧持续牵引可能造成患儿下肢发生障碍，牵引治疗可拉开髋关节间隙，起到减轻关节压力的作用，类似于西医学中的钻孔减压技术[11]。

3.1.2 手术治疗保守治疗效果不佳或患者症状严重时可行关节镜微创手术治疗或手术切开探查术。林志雄等[18]研究认为，关节镜下行微创手术切除滑膜是一种安全有效、并发症少的治疗方法，尤其适用于保守治疗效果不佳的患者。刘永青等[19]用關节镜治疗髋关节软组织损伤并滑膜炎患者22例，总有效率为86.4%。

3.2 中医药治疗方法儿童一过性髋关节滑膜炎属中医学“痹证”范畴，其发病主要是由于损伤导致经脉气血痹阻，湿浊邪气流注关节。因此，益气活血通络、祛风除湿为本病的治疗原则，中医以中药内服及手法治疗为主，配合中药外敷、熏洗、理疗等方法进行综合治疗，效果显著。

3.2.1 中药内服廖怀章[20]认为当审因论治，以外感邪气所致，主要是寒湿阻络和湿热阻络，寒湿阻络者，用防风汤加减；湿热阻络者，用加味四妙散；因创伤所致的气滞血瘀型，以活血化瘀、通络止痛为治疗原则，方用桃红四物汤加减；体质虚弱、肝肾不足型，方用自拟强筋健骨汤加减。田维

华等[7]运用清热利湿方配合皮牵引制动治疗儿童髋关节滑膜炎24例，23例出现痊愈或好转。万富安[21]采用自拟活血利湿通络汤加减治疗50例急性创伤性滑膜炎关节内有积液、积血和慢性损伤髋关节滑膜炎夹风寒湿者，均取得显著的临床效果。

3.2.2 手法治疗手法治疗主要适用于髋部疼痛较重且存在髋关节滑膜嵌顿症或双下肢不等长的患儿。首先让患者采取仰卧位，助手双手放于患者髂前上棘处固定骨盆，医者立于患侧，用手指弹拨按摩患部肌肉，缓解患部软组织痉挛，避免实施手法过程中再次损伤软组织或造成关节脱位；软组织放松后，医者一手握住患侧踝关节，一手托住患肢腘窝处，在患者可承受范围内做屈髋屈膝及旋转膝、髋关节的活动，缓慢增加至最大活动范围，停顿

3 min左右；骨盆倾斜双下肢不等长的患者，长侧做屈髋、内收、内旋动作，短侧做屈髋、外旋、外展动作，然后根据肢体的长短决定牵引的质量。

3.2.3 熏洗、外敷中药熏洗及外敷治疗可使药力经皮肤吸收直至病变部位，达到活血化瘀、通络止痛、驱邪外出的目的，加快病灶局部微循环，缓解软组织痉挛状态，加速关节的修复。刘又文[11]用白芷15 g、炒莪术20 g、海桐皮20 g、伸筋草30 g、威灵仙20 g、红花10 g、花椒10 g、五加皮20 g、苏木10 g、透骨草30 g、艾叶10 g，加水煮沸，40 ℃左右水温行熏洗治疗，每次15～30 min，每日2次，同时配合骨炎膏外敷，结果总有效率为95.24%。程绍等[22]采用河南省中医院院内制剂栀黄止痛散配合蜂蜜调成糊状敷于腹股沟和压痛处，固定好后嘱患者患肢处于外展位行皮肤牵引，共同发挥凉血止血、活血化瘀、消肿止痛、减轻髋关节腔内压力的功效。

3.2.4 理疗（针灸、磁疗、红光治疗）针灸具有舒经通络、改善微循环、止痛等功效，在儿童一过性髋关节滑膜炎的治疗中效果显著。廖怀章[20]认为，本病针刺治疗早期及中期应用泻法，后期多用平补平泻法，临床可取环跳、委中、肾腧、阳陵泉、承扶等穴位。磁热治疗利用高频电磁波可以促进血管扩张，改善髋关节周围微循环，还可促进外敷药物的吸收，达到消炎止痛的目的。李兴兰[23]采用电磁波和离子导入法治疗髋关节滑膜炎患者96例，治愈率达70%。红光治疗是利用能够促进新陈代谢、加速微循环及增强细胞吞噬功能的红光，从而达到抗炎止痛的作用。沙永亮[24]运用滑膜炎汤配合红光治疗小儿髋关节滑膜炎患者55例，总有效率为92.5%。

4 小结与展望

近年来，虽然对儿童一过性髋关节滑膜炎的相关研究较多，但对于本病的病因及发病机制尚未达成统一认识。治疗上，中医学与西医学各有优势及不足，中医学以中药内服及手法治疗为主，以中药熏洗、外敷、理疗为辅；而西医学则以抗炎抗病毒治疗、皮肤牵引、制动休息等方法为主，必要时采用关节镜微创手术治疗。笔者认为，未来治疗本病中医应与西医相结合，发挥各自优势，以安全有效、副作用小、经济负担小、复发率低、后遗症少为进一步探索的方向。

5 参考文献

[1] 孙客，唐盛平，于薇，等.儿童髋关节暂时性滑膜炎临床流行病学分析[J].中华实用儿科临床杂志，2007，22（3）：230.

[2] 赵璞，丁幸坡.中西医结合治疗儿童髋关节滑膜炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：39-40，48.

[3] MUMME T，BERKEMEIER E，MAUS U，et al.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes' disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（5）：529-533.

[4] 李文龙，刘又文.暂时性髋关节滑膜炎的中西医临床研究现状[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：73-76.

[5] 王会超，张晓东，朱英杰，等.髋关节滑膜炎的中西医临床研究现状[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：63-66.

[6] 唐继兴，迟耀武.120例小儿急性髋关节暂时性滑膜炎治疗体会[J].局解手术学杂志，2005，14（3）：198.

[7] 田维华，邓攀，张钦.清热利湿法治疗儿童髋关节滑膜炎疗效观察[J].陕西中医，2013，34（8）：982-983.

[8] NAKOSHI Y，HASEGAWA M，SUDO A，et al.Regulation of tenascin-C expression by tumor necrosis factor-alpha in cultured human osteoarthritis chondrocytes[J].J Rheumatol，2008，35（1）：147-152.

[9] 马洪，郭跃明.滑膜炎胶囊治疗小儿暂时性髋关节滑膜炎50例[J].西部中医药，2010，23（12）：40-42.

[10] 王炳南，黃昌林，韩西，等.创伤性髋关节滑膜炎的实验动物模型及防治[J].中国矫形外科杂志，1999，6（9）：682-684.

[11] 李文龙，范亚楠，张蕾蕾，等.刘又文教授治疗髋关节滑膜炎经验[J].世界中西医结合杂志，2016，11（11）：1508-1510.

[12] 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：8.

[13] 王丽莎，全学模，王荞，等.彩色多普勒超声评价小儿髋关节一过性滑膜炎[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：127-129.

[14] 陈飞.中医治疗成人髋关节滑膜炎33例临床研究[J].亚太传统医药，2015，11（20）：122-123.

[15] 刘又文，王玉辉.云克结合中药外敷治疗髋关节滑膜炎48例[C]//全国中西医结合骨科微创学术交流会，2013：314-315.

[16] 周黎明，张嬴政，陈力.医用臭氧治疗髋关节滑膜炎疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（16）：39.

[17] 陈卫衡，于海洋，邹海鹏，等.玻璃酸钠治疗髋关节疾病的临床疗效研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：322-323.

[18] 林志雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18（4）：199-201.

[19] 刘永青，李杰峰，余海滨，等.关节镜诊治髋关节软骨损伤及滑膜炎22例[J].中国矫形外科杂志，2012，20（6）：570-571.

[20] 孙江波，刘绪银.廖怀章主任医师治疗骨伤经验（二）——分期审因辨治髋关节滑膜炎[J].湖南中医杂志，2012，28（6）：12-14.