曹子成主任医师治肾经验拾要

2018-03-31闫彩艳郭根艳

福建中医药 2018年5期

闫彩艳，郭根艳

（郸城县中医院，河南郸城 477150）

曹子成主任医师是“文革”恢复高考后河南中医学院第一届中医学本科生，在校期间，曾师从河南中医学院名医李振华先生（河南省内第一位国医大师），尽得其传。曹子成主任医师主要研究内科杂病的辨证论治规律，从事中医临床30余载，尤其擅长内科疑难杂症的诊治。曹子成主任医师精研岐黄，博采众长，勤于临证，学验俱丰，2015年被国家中医药管理局聘为全国基层名老中医药专家。笔者有幸跟随曹子成主任医师学习数年，获益良多，现将其治疗肾经验加以总结，以飨读者。

1 论治肾

肾属五脏之一，居于腹腔背侧，左右各一，形如豇豆。论治肾之法，既要从肾本身去看，又不能割裂肾与其他脏腑结构的关系，既要熟悉脏腑的共性，又要把握肾脏的特性，曹子成主任医师认为五脏皆分阴阳气血精津液，然着眼于肾则偏重于前五者；脏腑皆是功能与物质结构的统一体，若从功能物质的角度皆体阴而用阳，肾亦如是，伤寒名家柯韵伯称“水为肾之体，火为肾之用”。肾的解剖结构、生理特性是肾生理功能的基础，肾位于腰部，脊柱两旁，肾黑紫，男性睾丸亦属于其范畴，肾为牝脏，为阴中之阴，少阴为三阴之枢，司太阴、厥阴之开阖，足少阴肾经多气少血，主要生理功能包括主生殖、藏精，主水液代谢，主纳气。曹子成主任医师认为，补肾方的应用应根据肾的生理特性及病理变化而选择［1］。对于肾精、肾气、肾阴、肾阳等概念的差异，造成了临床应用补肾方药的分歧。曹子成主任医师根据肾的主要生理功能，将其治疗方法分为：肾主水功能减退时的治疗和肾主藏精、生殖功能减退时的治疗两类［2］，以期执简驭繁，指导临床。而基于两大类治法，又根据肾脏病理特性及病证特点，将曹子成主任医师治肾经验方法分为七法。

2 治肾经验

2.1 补肾气，复固摄肾气化生于肾精，曹子成主任医师于肾气概念，遵山东中医药大学终身教授张珍玉所言：“一般地讲，阴代物质，阳代表功能，为什么阴和阳都加一‘气’字呢？这里的气是意味阴阳本身各自的活力，而肾气则是肾的阴活力和阳活力的总结”［3］。肾气即是肾主水液、生殖、纳气等功能的具体表现，以调节水液代谢失常为主。补益肾气能恢复肾的生理功能，曹子成主任医师常以肾气丸为补肾气之基础方，补肾气，复肾功。肾气丸首见于《金匮要略》，其治有五，一治脚气上入，少腹不仁；二治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三治短气有微饮，当从小便去者；四治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；五治妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。曹子成主任医师认为以上五病，虽然病名、症状有所不同，但病机皆属于肾气虚衰、气化功能减退，均有小便失常，水液代谢紊乱症状，皆可用肾气丸以扶助肾气［4］。肾气亏虚导致肾之功能异常，其症状表现特点十分复杂，有时相反的症状表现可能都是因为肾气不足的病因，要把握“异病同治”“异症同治”的特点，肾气之治要在阴阳无偏颇，以阴精为基，而生化阳气，徐徐图之，故曹子成主任医师于肾气丸之用强调恪守仲景之用量用法，阴阳药的配比 8∶4∶4∶3∶3∶3∶1∶1。

曹子成主任医师认为脾胃之气对于肾气的正常发挥具有协助作用，《灵枢·口问》曰：“中气不足，则溲为之变”。明代著名医家王肯堂《证治准绳》亦有“土强而后肾水收摄”之语，都体现了在水液代谢失常方面中焦脾胃之气对于肾气的助益，且脾胃为后天之本，有滋养先天之能，肾气之收摄运化作用与脾气亦有关联，临床常用的脾肾双补法就是对这一理论的体现，曹子成主任医师常于补肾方中酌加人参、党参、黄芪、炒白术、薏苡仁等补脾健脾药，对于肾固摄失司、水液代谢障碍、纳气失常均有显著作用，如对于慢性肾小球肾炎尿常规见蛋白尿、血尿、管型尿为主者，其病机与肾虚不能封藏，脾虚不能固摄，精脂下泄有关，法当补肾健脾，选方建中理劳汤（党参 10～30 g，黄芪 15～50 g，山药 15～30 g，茯苓 10～30 g，炙甘草 6～10 g，生地黄 15～30 g，菟丝子 15 g，泽泻 10 g，当归 10～15 g，丹皮 10 g）。临床常见的扁桃体炎、咽炎、风湿性疾病等多种疾病常导致的肾损害，在其病变早期其实也是肾气亏虚的表现，在扶正固表的预防观念下，不能忽视卫气与肾气的关系，《内经》中的“卫出下焦”“冬不藏精，春必病温”对这些病变的发生做了概括，冬季以玉屏风散配合金匮肾气丸是未病先防的具体应用。

2.2 温肾阳，壮命火肾阳为一身阳气之根，动力之源。肾蕴五脏元阳元阴，肾阳虚则五脏之阳亦衰惫，且肾阳除温煦之能外，多侧重于男性生殖功能的表达。肾中之阳本即有之，只宜灶中添薪，而不可另设炉灶，徒耗真阴，曹子成主任医师对于补肾阳之法遵循山东中医药大学刘献琳教授观点，强调肾阴是肾阳的物质基础［5］。

曹子成主任医师温补肾阳多选用桂附地黄丸、右归丸、温肾丹。桂附地黄丸即肾气丸方中生地黄改为熟地黄，改平补为温补，多用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。临床辨证属肾气虚兼虚寒且有小便异常变化时，用桂附地黄丸适宜。此方临床多与肾气丸鉴别，其性较后者略温，于振阳更胜，可用于寒湿腰痛。曹子成主任医师将桂附地黄丸剖开，贴于肚脐，治疗小儿尿床效果颇佳。

右归丸一方多用于肾虚而封藏失职，命门火衰，阳痿失精，精神不振。临床实践证明，此方治疗肾虚而又有明显虚寒证候者，尤其表现不育、阳痿、遗精滑精、腰膝冷痛等肾藏精、生殖功能下降的患者最为适宜［6］。以此方合胶艾汤治疗宫寒不孕患者。右归丸加韭菜子、巴戟天等品，可变为加味右归丸，为补肾助阳、摄精止遗之妙方，曹子成主任医师亦常用。

对于肾阳虚而骨弱者，可用《景岳全书》温肾丹，方中鹿茸一味血肉有情，补督通任，填充精血，颇具妙义，曹子成主任医师治疗阳痿：于草木之中加用血肉有情，以其充养精血，体充而用达，惯用海马等品［7］。

上述三方温补肾阳，强壮命门，曹子成主任医师多以丸药为施，遵清代名医叶天士“王道无近功，多服自有益”之法。另有骤补一法，即《金匮要略》天雄散。方以天雄（乌头）、桂枝温下焦元阳，用龙骨固精敛阳，重用白术调中。曹子成主任医师强调天雄散不能久用，久用必须加补肾阴的药物，否则会导致阳亢阴虚，相火妄动。曹子成主任医师临证遵循叶天士“凡肾虚忌燥，以辛润温药”。于桂附燥烈多配苁蓉、当归、生地等柔润之品，即有泄浊之能，又有辛润补益之力。

2.3 滋肾阴，润肾燥曹子成主任医师遵张景岳论肾之观点，重视肾中真阴的作用，肾阴既是全身精血的高度聚合，又是精血形体的生化之源，故“观形质之坏与不坏，即知真阴之伤与不伤”。名医张景岳临床非常重视“真阴”在疾病过程中的作用，认为“无论阴阳，凡辨证为肾阴虚者皆宗之”［8］。虽然张氏之论述的“真阴”虽与“肾阴”有所区别，但其治法仍值得参考。肾阴亏虚，则龙不潜渊，虚火上炎，变生诸症。曹子成主任医师滋肾阴多选左归丸、六味地黄丸、大补阴丸、二至丸，此方还是在肾气丸的基础上进行组方药序和剂量的调整，应和了真阴肾水不足的病机，此方临证多改熟地为生地，于血肉有情之品少用或不用，加用赤白芍对药，若以原方煎煮，其药液胶腻难以下咽。

张景岳言“钱氏六味丸即壮水之剂”，曹子成主任医师认为以六味地黄丸治肾阴虚而有水液代谢紊乱者，效果更好，而左归丸为纯补无泻之法，曹子成主任医师于女性不孕辨证属肾阴亏虚，多以六味地黄丸加生地、阿胶合四物汤为用，遵“精血同源”之理。于肾阴虚骨弱者，多选大补阴丸常服。二至丸一方滋阴养血，然方小制简，曹子成主任医师多以为“辅方”起佐助或佐制之用。

2.4 活肾血，通肾络络脉分部，于人体无所不在，五脏六腑，包括肾脏。肾血、肾络概念虽少见论述，然不可忽视。曹子成主任医师于活肾血一法，强调对于“肾络瘀阻”病机的重视，并遵循《金匮要略·水气病脉证并治》中“血不利则为水”理论，指出水与血在病理上是互相影响和转化的，血分与水分不能截然分开，水血同病，许多情况下是相互影响的。气虚容易导致血瘀，水停则血行不利，所以肾气丸加牡丹皮活血，如此则气、血、水并治，使肾气尽快得以恢复［9］。“肾络瘀阻”可以出现在肾系疾病的任何时期，或为病机之主次，故于治疗中常酌加活血通络之品［10］。

清代名医叶天士云：“考仲景劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵”。曹子成主任医师于肾络瘀阻，亦选虫类走行之品配伍药对，其常用的如水蛭配虻虫药对。水蛭虻虫药对，见于大黄虫丸与抵当汤方中。清代名医张志聪《伤寒论集注·卷二》曰：“虻虫、水蛭皆吮血之虫，一飞一潜，潜者下行在里之瘀，飞者上承随经之热。”二味虫类药为张仲景常用药对，一升一降，一入阴一入阳，相须为用，将破血逐瘀之功效发挥到极致［11］。或以大黄蛰虫丸久服补虚扶正，活血化瘀。

2.5 填肾精，精血生肾藏精，主生殖，生殖之精是肾精的重要组成部分，是形成子代胚胎的原始物质。肾虚精关不固，而致遗精、滑精或因其他原因导致的真阴肾精不足，治宜滋肾填精。肾精亏虚多导致生殖功能异常，加速人体衰老，降低人体免疫力，造成全身性整体性虚衰。曹子成主任医师填补肾精之法多选左归丸、五子衍宗丸等方剂。名医张景岳的左归丸能填充肾精，化生精血，配伍枇杷叶、陈皮等醒脾开胃之品，疗效甚佳，然此方略有助阳之能，需慎用。

五子衍宗丸一方，多用于肾精亏虚男性之阳痿不育，女性之月经不调，难以受孕，此方加杜仲、续断合肾气丸治疗不孕不育效果显著，孕后加黄芩、白术可起安胎养胎之能。此方本为古人衍宗之用，亦可谓之生男方。

曹子成主任医师临床发现肾功能损伤的患者常伴有贫血。中医理论认为，肾藏精，精生髓，髓化血。肾气充沛，则精髓充盈，化血有力；反之，则精亏髓少血枯［12］。肾精之补多配伍养血之品，以冀精血互生。

2.6 泄肾浊，解浊毒肾藏精，精能化气，气化不利，则水液代谢失常，滞留于肾，久而成浊化毒。肾络纵横交错，支横别出，承载着气血运行、濡养肾脏、排除浊物的生理功能，构建了肾脏的微循环系统［13］。如慢性肾衰日久，肾阳不能温煦脾土，由肾及脾，则致脾虚而内生湿邪，水谷精微物质不能正常化生散布，聚积体内浸入血中，津液代谢异常，聚而为痰导致脂代谢紊乱，血脂增高［14］。曹子成主任医师虽强调恢复肾气，也十分重视泄浊利水，兼顾标本。常用济生肾气丸以治之，以车前、牛膝增其泄浊之力，而不离补肾之法［15］。

另仲景当归芍药散活血化瘀、利尿除湿，用于血瘀而致肾气化不利，水停湿踞，久而生变，气血水互结之病。水湿内停，久之则浊毒内生。于利水泄浊排毒的药物常选茯苓、泽泻、车前草、竹叶、白茅根、金银花、生竹茹等。必要时可加大黄，通过泄大便而排泄浊毒，大黄还能活血，有利于肾衰功能的恢复。其中金银花一味非大剂不能见功，曹子成主任医师多用至30 g。邪之盘踞日久，煎熬成石，亦当利水泄浊排石，以四金汤为基础（金钱草30 g、海金砂15 g、鸡内金10 g、郁金10 g）加用车前、琥珀粉、石韦、淡竹叶、木香、茯苓等。

2.7 摄浮火，坚真阴肾阴亏虚，阴不涵阳，上为浮火，肾气不足亦可表现虚火炎上，肝肾同病，凡肝肾虚则龙相不宁，龙相不宁则耗伤精血，故清代名医叶天士云“龙相宁，则水源生”。曹子成主任医师以滋养肝肾、镇摄浮火为法，临床常见之阳强、眩晕、头痛等病均可参此法，以知柏地黄丸加磁石、牡蛎、龙骨、鳖甲等重镇之品，育阴潜阳。乙癸同源，浮火之病，多为肝肾同病，而其主病之脏在肝，当兼以养血补血之法，宗酸甘化阴之法，可与滑石补肝散合方，以养肝体。阴不制阳，阳亢化火生风，又当佐以熄风之品，如清代名医张锡纯之镇肝熄风汤，实为滋阴潜阳之妙方，可供加减。