基本医疗保险支付标准形成机制的分析

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，科学合理地制定医保支付标准至关重要。

随着医保支付方式改革的推进，按项目付费将逐渐减少，“打包”付费将越来越多，科学合理地制定医保支付标准至关重要。若医保支付标准过高，则会造成医保基金及医疗资源浪费，不利于引导药品价格趋向合理，不利于减轻医保基金压力。若医保支付标准过低，则可能造成医院推诿病人，医生降低医疗服务质量，增加参保病人自费压力。

现行医保支付标准形成机制

以成都市为例，医保支付方式为按项目付费时，医保支付标准主要依据《成都市医疗服务项目与价格汇编（2016年版）》以及药品、耗材售价按比例计算形成，同时按医保基金以收定支的原则对医疗机构实行医保支付总额控制。医保支付方式为按病种付费、按人头付费或按床日付费时，医保支付标准主要参考过去几年医疗机构实际发生住院费用、医保统筹支付费用的平均值以及标杆医院过去几年发生的相关费用测算得出。另外，依据卫生部门对医疗机构的分级，对不同级别医疗机构实行不同的医保支付标准。

现行医保支付标准形成机制的局限

一是医疗保险购买医疗机构服务同价不同质。从医保管理的角度出发，同一级别医院之间也存在着较大差异。对同级别同类型医疗机构实行无差异化的支付标准，不能体现优质优价的市场规律，不利于激励医院主动提高服务质量，主动进行医保控费，同时也会降低医保基金的支付效率。

二是无法充分发挥市场机制的作用。医保经办机构往往通过对历史数据的测算直接对医保支付标准进行规定。缺少完善的谈判机制，未能形成市场的选择与竞争。

三是缺乏动态调整机制。医保支付标准一旦确定，中短期内很难更改。缺乏动态调整机制，容易使医保支付标准跟不上市场的变化，也无法形成重复博弈。

医疗保险支付标准形成机制的思考

通过对医疗机构进行多维度评估，确定医保支付等级。一是从服务能力出发对医疗机构进行评估。主要是评估医疗机构的硬实力，内容包括床位数量、医护人员数量/学历/职称、设备数量、科室数量等。二是从服务质量出发对医疗机构进行评估。主要是评估医疗机构的运行情况，服务产出效率，具体评估内容包括医疗机构优化、高支出高风险分析、住院分析、药房处方分析等。三是从收费价格出发对医疗机构进行评估。主要是考察医院的经营状况和盈利能力。

通过多维度综合评估给医疗机构“画像”，并与卫生部门医疗机构分级相结合，重新确定医保支付等级。通过设立医保支付等级对医疗机构进行绩效管理，对同级别同类型医院按医保支付等级不同实行差别支付。

建立健全医保支付标准谈判机制。医保支付标准通过供需双方平等谈判协商形成。需方由医保经办机构组成，供方由医疗机构、医生（协会）、医药及器械企业组成。医保经办机构代表参保者与医疗机构进行“讨价还价”以达到最优的“团购”价格。医生要作为独立的医疗服务提供者，参与到谈判中来。谈判应作为非零和博弈，形成双方都认可的价格标准。

医保支付标准的谈判过程中要注意几点。一是医保经办机构应做好充分的谈判准备。其中包括人员准备和数据准备，确定不同支付方式下的医保支付比例，从而找到医保支付标准的量化依据。二是谈判出的医保支付标准应是一个固定支付价格，而不是最高支付限价。三是谈判出具体医保支付标准后，要允许医疗机构和医生“超额自担，结余自享”，激励医生自觉降低成本，提高医疗服务性价比。四是医保经办机构和医疗机构作为平等的谈判主体，双方都能够自由决定是否购买医疗服务，是否被购买医疗服务。

建立完善的动态调整机制。在某项医保支付标准确立初期，每年对实际发生费用进行核算，以便及时发现医保支付标准与实际发生费用之间的偏差。无论是医保经办机构还是医疗机构，在发现偏差值过大的情况下，都可申请重新启动谈判程序，在积极调整中，寻找最接近“合理”的医保支付标准。