对长期照护保险协议照护服务机构管理模式的思考及建议

李勃雨 钟兰翔

随着长照险试点工作在成都市新都区的深入推进，越来越多的失能人员选择通过机构照护方式享受待遇。

成都市于去年7月1日开始试点实施长期照护保险（以下简称“长照险”），经过半年多的运行，新都区目前享受长照险待遇已有383人，评审通过协议照护服务机构3家，签订机构照护协议64份。在具体的操作经办过程中，经办机构积极探索创新管理模式以进一步保障长照险的顺利实施，确保基金使用安全。

一、存在的困难和问题

协议照护服务机构内部管理落后。协议照护服务机构对内部制度建设重视不够，规章制度执行度差，信息化管理程度低，管理队伍匮乏。

护理人员照护技术水平不高。协议照护机构护理人员结构配置不合理，护理人员整体素质偏低，照护服务缺乏专业性，职业准入机制不健全。

经办机构对照护服务监管手段落后。医保经办机构和委托经办机构（商保公司）只能通过定期稽核、填写相关照护记录单、协议照护服务机构满意度调查等手段实现的照护质量日常监管。

缺乏照护服务价格控制体系。医保经办机构和委托经办机构（商保公司）均未出台相关政策文件对长照险协议照护服务机构的服务价格进行严格约束，也未建立照护服务价格控制体系。

缺乏有效政策激励机制，协议照护服务机构积极性差。受国人传统观念、养老市场供求关系等因素的影响，养老机构申请成为协议照护服务机构后，并未给机构带来实质性的收益。

二、对当前工作的建议

创新“医疗机构化”的照护管理模式。根据现阶段协议照护服务机构在照护服务质量、费用结算、信息系统等方面存在的问题，通过结构梳理和流程类比，可将“医疗机构化”管理模式引入长期照护保险协议机构的日常监督管理体系中，规范协议照护服务机构自身服务行为，强化医保经办机构对机构管理、服务行为、基金支出等环境的管理，保障失能人员的利益不受损害、长照基金平稳安全运行。

建立完善从业人员培养体系。依托成都医学院、成都市新都区人民医院、泰康之家等机构的护理培训师资力量，建立适合长期照护保险机构护理人员和居家护理人员的培养机制，通过专业的失能照护护理培训，颁发培训合格书，持证上岗，提高长期照护保险护理人员的护理水平，规范协议照护服务机构护理人员准入机制，确保失能人员享受到规范、标准和满意的照护服务。

建立多方共享的长照险信息平台。探索“互联网+人工监管”的方式进一步完善长照险监督管理制度，加强对照护服务、费用结算等各关键环节的风险防控。创建多方共享的长照险信息平台，提升信息化管理的覆盖面，实时获取失能人员基本信息和协议照护服务机构提供的服务数据，实现事中监管。同时制定约束力更强的管理规范，消除人为操作风险，实现监管无死角。同时，通过多方共享的长照险信息平台共享照护服务评价、协议照护服务机构价格公示、参保人员举报投诉等，实现委托经办机构（商保公司）、长照险失能人员及家属、协议照护服务机构三方相互监督，相互制约，形成良性竞争。

建立协议照护服务机构监管机制。在成都市长期照护保险协议照护服务机构考核办法的基础上，医保经办机构和委托经办机构（商保公司）建立协议照护服务机构照护服务质量的综合评估制度，出台相关文件政策，严格约束长照险协议照护服务机构的服务价格，规范失能人员在协议照护服务机构的费用结算流程。将协议照护服务机构的照护服务质量、服务价格标准作为对机构考核的一项重要考评标准，促使机构不断提高照护服务水平，规范费用结算流程。

鼓励协议照护服务机构提供居家上门服务。在确保基金安全和照护服务得到有效监控的前提下，经成都市长期照护保险失能评定委员会评定为重度失能的，可以根据自身条件和需要，自主选择协议照护服务机构，通过协议照护服务机构专业护理人员提供的居家上门照护服务、业务指导，改善家庭卫生、提高基础护理、帮助康复训练、指导老人饮食、规范健康管理。这种由协议照护服务机构提供居家上门服务的照护新模式，既可以让失能人员享受更加专业、规范和满意的照护服务，提升协议照护服务机构的积极性，又能有效解决现阶段个体居家人员照护服务监管难的问题。