吴耀南教授运用经方治疗脾胃病经验

2018-03-31陈聪明蔡锦松蓝俊才

福建中医药 2018年6期

陈聪明，詹杰，蔡锦松，蓝俊才，叶晟

（福建中医药大学，福建福州 350122）

吴耀南教授为首届全国200名中医优秀临床人才和第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。吴师从事脾胃病临床与研究30余年，创立“治胃病十法”的特色用药理论［1］，并且擅用经方治疗脾胃病，取得较好疗效，深受病患爱戴。笔者有幸随师临证，兹就其经验，择要介绍如下，供同道参考。

1 玉女煎加减治疗口糜

吴师认为今人熬夜渐多且喜食辛辣炙煿之品，熬夜伤阴，辛辣助火，阴虚火旺之体易成。故吴师认为闽南地区口糜多由肾水亏虚，虚火上扰，致心经火旺，而火又能生土，故脾胃伏火渐重。火热妄行，变化莫测，煎熬真阴，致阴虚胃热。虚火上炎，熏蒸口腔肌膜而致口糜。阴津不足，龈口失养，故伴见口舌干燥，饥不欲食，大便干结，小便短少。病属阴津不足，故患处无疼痛或轻微疼痛，舌质红，苔黄而干、脉浮洪为阴虚胃热之证。

针对此病机，吴师临证惯用清胃热、滋肾阴之玉女煎（《景岳全书》）加减，治疗口腔溃疡、舌炎、唇炎等证属胃热阴虚。组成：煅石膏30 g（先煎），熟地黄 15 g，麦冬 12 g，知母 12 g，牛膝 12 g，黄柏 10 g，五倍子6 g，炙黄芪15 g，炒白术12 g，生蒲黄10 g（包煎），甘草10 g。吴师临证运用玉女煎治疗口糜，多以煅石膏代替生石膏为君。煅石膏辛甘大寒之性稍缓而增敛疮之功，一能清阳明有余之热，二可敛疮生肌，一药两用。真阴亏虚，易致龙雷之火上浮，故吴师常于辨证方中配伍黄柏，滋肾泻火，是取其以泻为补之意，使火去而不伤阴；亦可与知母相配，成清泄相火对药“知柏”两味，防虚火上炎。脾主肌肉，口糜疮口难收，多因先天之本亏虚而致后天失养，故吴师对于久病口糜患者，多于辨证方中佐入黄芪、白术等益气健脾之品。倘若口疮急性发作，疮口较大且渗血明显，则吴师多以五倍子敛疮降火，并以生蒲黄止血化瘀。全方共奏滋阴清热，益气生肌之功。虚实兼治，使胃热得清，肾水得补，腐肌得愈，祛邪而不伤正，滋阴而无留邪，则诸症可愈。

2 半夏厚朴汤加减治疗梅核气

梅核气是由情志不畅，痰气互结咽喉所致。情志不畅，肝气郁结，致肺胃宣降失常，聚津为痰，气郁痰阻，互结于咽喉，故咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸胁满闷。痰气上逆，肺胃失和则或咳或呕。痰气搏结，郁而化热，阻于咽喉，故病情缠绵难愈。舌苔白润或滑腻，脉滑或弦，均为痰阻气滞之证。气不行则郁难开，痰不化则结难散，热不去则病反复，故治宜化痰、行气、清咽兼顾，使气行则郁开，痰化则结散，热去而病除。

吴师受此启发，辨病论治，以半夏厚朴汤（《金匮要略》）作为治疗梅核气的专病专方，并在此方基础上，加强“疏肝解郁”之力，且增配“清热利咽”之品，特色明显，效果亦可。组成：姜半夏10 g，厚朴12 g，茯苓 15 g，紫苏叶 10 g（后下），柴胡 10 g，郁金 12 g，夏枯草 10 g，射干 10 g，威灵仙 15 g，甘草6 g。方中威灵仙一味，常规认识为治痹达药，吴师认为该药不但能消骨梗，亦有软坚散结之功，可消散喉中痰结，是为特色用药。综上，运用行气散结、降逆化痰之半夏厚朴汤加减，能除痰气交结于喉之病本；佐用消痰利咽之夏枯草、射干、威灵仙等，能治咽喉不适之标症；加用疏肝理气之柴胡、郁金等，增强半夏厚朴汤理气之力，达气顺痰消之功。如是标本兼治，取效较快。

3 半夏泻心汤加减治疗吐酸日久

吴师认为气郁、食积、湿热等实邪相干于胃，使清阳不升，浊阴不降，痰浊壅滞，积郁中焦，久郁化热，热随气逆，因而作酸；再则痰浊壅滞，中焦气机不畅，脾胃失运，受纳运化呆滞，经年累月，因实致虚；中焦虚弱，运化之力乏力，气郁、食积、湿热等实邪更难肃清，恶性循环。其次，饮食不节或不慎，或嗜食辛辣醇酒，或偏嗜过烫食物，皆可灼伤食管，胃镜下可见局部泛红之热象；或误用药物伐中，或素有胃疾滥服、过服制酸药、苦寒药、消炎药等等，伤及脾阳，寒热错杂之体既成。最后，本病病程较长，久病入络，久病多瘀，导致痰、气、瘀互结于食道，故本病具有“本虚标实、寒热错杂、痰瘀内阻”的特点。其本为脾胃虚弱，其标为“热、痰、瘀”，故“虚、热、痰、瘀”为本病主要病机［2］。

吴师常言：“治疗本病若单用苦寒泄热，则脾胃更伤；仅用辛温益气补脾，又恐助热化火；专用祛邪攻伐，又易伤正；故治应以寒热平调，标本兼顾。寒热并用，才能恢复脾胃阴阳之平衡。”故吴师喜用寒热平调之半夏泻心汤（《伤寒论》）加减治疗吐酸，随症加减，疗效满意。组成：姜半夏10 g，黄连5 g，黄芩 10 g，干姜 10 g，黄芪 15 g，生甘草 10 g，吴茱萸3 g，浙贝母 10 g，乌贼骨 15 g，生蒲黄 10 g（布包），莪术10 g，清风藤15 g。本方以半夏泻心汤为主方，配伍乌贝散、左金丸及散瘀敛疮之品组成。吴师认为，吐酸一症，急施制酸和胃之品等对症处理，并非上策。临证当详于辨证，给予治本之剂，方能根治。临证运用本方治疗吐酸，虑方中红枣、党参为甘壅之品，易郁热生酸，故吴师多去红枣，易党参为黄芪。舌红、苔黄且上逆之象明显者，则配伍吴茱萸，与方中黄连配伍，即左金丸，功善清泄肝火，降逆止呕。吐酸一症，吴师喜于辨证方中遣用清风藤（鸡矢藤），吴师认为“清风藤功善清热祛湿，消积除滞，通络止痛”，对郁热生酸而致胸骨后疼痛一症，甚是合拍。吴师认为“蒲黄性凉，行止之药，血之滞者可行，血之行者可止”，且“莪术性温，既能破血行气，又能消积止痛”。该病久病不愈者众，久病入络，瘀血内生，故此二味多作药对同时使用，可收散瘀之功。标本兼治乃为中医常用治法，临证若见吐酸严重，而辨证用药又未能迅速取效，吴师则于辨证方中佐用清痰制酸之乌贝散（乌贼骨、浙贝母），以图较快减轻病痛。

4 黄芪建中汤合泻心汤加减治疗便血

传统观点认为，导致便血的病机主要有血热、气虚、瘀血内阻，但在治疗上多采用益气止血、清热止血稍佐消瘀法，或止血之后再活血消瘀［3］。吴师认为本病绝大多数病例表现为“本虚标实”，临床以脾虚湿热血瘀证为多，此与传统观点有别。理由如下：其一、当今生活水平提高，多食肥甘厚腻，饮食停滞，易酿生湿热，日久损伤脾胃，因此脾虚湿热是该病的主要特点；其二，现代人生活节奏加快，生活、饮食无规律，思虑劳倦，易损伤脾胃，脾虚不能运化水湿，则湿浊内生，蕴久化热，湿热内生，热邪迫血妄行；其三，脾虚统摄无权，血液不循常道，溢于脉外，则见呕血、便血。而离经之血则为瘀，故血证必兼有瘀。总之，本病其本为脾胃虚弱，其标为湿、热、瘀，故“虚、湿、热、瘀”为其主要病机，因此治疗本病宜采用攻补兼施，标本兼治，以健脾燥湿、清热活血为大法。

吴师认为脾虚湿热，兼有血瘀为本病主要病机，故治当从健脾益气、清热燥湿、化瘀止血立论，处方黄芪建中汤合泻心汤（《伤寒论》）佐活血化瘀之品，组成：黄芪 20 g，桂枝 10 g，炒白芍 15 g，大枣15 g，酒大黄 6 g，黄连 6 g，黄芩 10 g，仙鹤草 30 g，三七粉 6 g（分冲），蒲黄炭 10 g（包煎），炙甘草 6 g。处方以黄芪建中汤健脾益气，扶正补虚。吴师临床运用黄芪建中汤，多因饴糖难以购买，且市面化学勾兑之伪品较多，故多舍甘温质润之饴糖，但仍仿黄芪建中汤之义，开其原方。若嫌甘温补中之力稍弱，则易生黄芪为蜜黄芪，并加大蜜黄芪、炙甘草药量。泻心汤方小力专，专主清热燥湿之用。吴师临证时，常根据湿热轻重之不同，轻者则以泻心汤三味，重者则配伍蒲公英、两面针、草珊瑚等清热利湿之药。化瘀之品，吴师惯用三七粉、蒲黄炭、仙鹤草以活血止血。

5 病例介绍

庄某某，女，62岁，初诊：2017年3月9日。诉反复吐酸5 a余，加重3 d。辰下症见：烧心反酸，平躺则甚，口干喜饮，嗜食辛辣，口气臭秽，心烦急躁，夜寐欠佳，平素怕冷肢凉，大便秘结，四日一行，小便尚调，舌淡晦，苔薄白，脉细数。既往有糖尿病、高血压病史，自诉规律服用二甲双胍、拜新同，血糖、血压控制尚可。病机分析：本案以热郁胃肠，燥热伤津，腑气不通，胃气上逆所致。胃肠积热，煎烁津液，则大便秘结，数日一解。热郁中焦，且火性炎上，故见心烦急躁，口臭口干。腑气不通，胃气上逆，故见口中吐酸。平素体寒，无力温煦，故见形寒肢凉，舌色淡晦。古言“六腑以通为用，以降为顺”，且吴师认为“治胃要治肠”，病家肠中腑气一降，胃气自降，故予釜底抽薪之法，处方小承气汤，峻下热结，通降腑气；病家于内胃中积热，口臭口苦，于外怕冷肢凉，舌色淡晦，证属寒热错杂，故处半夏泻心汤佐鸡矢藤、蒲公英以平调寒热；并处左金丸、乌贝散以制酸化痰，此为治标之用。处方如下：大黄5 g（后下），厚朴 15 g，枳实 12 g，半夏 10 g，海螵蛸 10 g，浙贝母10 g，黄连 6 g，吴茱萸 3 g，鸡矢藤 15 g，蒲公英 30 g，黄芪 15 g。7剂，日 1剂，加水 500 mL煎至 150 mL，煎2次，分早晚2次，饭后温服。

二诊：2017年3月17日。药后复诊，烧心反酸、口干口臭、大便秘结著减，口干喜饮，夜难入寐，脊背酸痛，心烦急躁，大便仍艰，每日一行，夜寐欠佳，心烦急躁，舌淡晦，苔薄白，脉细数。首诊药已中的，当击鼓再进，仍处方半夏泻心汤加减。唯此诊大便秘结已缓，当防承气辈攻伐伤正，故以吴师惯用通便对药白术、莱菔子以扶正降气缓下。针对“夜难入寐、脊背酸痛”两主症，吴师以半夏泻心汤为主方，并遣用升降散以加强升清降浊、通络安神之功。处方：半夏 10 g，黄连 6 g，黄芩 10 g，海螵蛸 12 g，浙贝母 10 g，吴茱萸 3 g，白术 30 g，莱菔子 30 g（布包），蒲公英 30 g，甘草 10 g，大黄 5 g，蝉蜕 10 g，白僵蚕10 g，姜黄12 g。14剂。