妊娠期糖尿病孕期血脂与孕前超重肥胖的关系

赵　明，翟燕红

(1.首都医科大学附属北京妇产医院营养科;2.检验科，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次发生或发现的糖耐量异常，是妊娠期最常见的内分泌疾病，并且在全球呈发病率升高趋势。正常妊娠孕妇血脂会出现一定程度的升高，是为了满足胎儿正常发育所必需。而研究发现孕前超重肥胖、GDM可加重脂代谢紊乱[1-2]。目前关于GDM孕妇脂代谢动态变化的队列研究较少，且不同研究结论尚不一致。因此本研究拟监测并分析GDM孕妇不同孕期的血脂特点，并探讨孕前体重指数(body mass index，BMI)与血脂变化的关系，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2017年3月至2017年6月在北京妇产医院营养门诊就诊，并随访直至分娩的GDM孕妇210例。纳入标准为：①符合GDM 诊断标准，即75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)空腹、1h和2h血糖诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3项中任何一项值达到或超过上述标准即可诊断GDM；②单胎。排除标准：①双胎或多胎；②有自身免疫病、心脏病、慢性高血压疾病、血液病、甲状腺疾病、妊娠合并糖尿病或慢性肾病等合并症；③BMI<18.5kg/m2。所有研究对象签署知情同意书并经伦理委员会批准。

1.2研究方法

采用自制调查表对孕妇年龄、孕次、产次、文化程度、职业、家庭月收入、糖尿病家族史、身高、孕前体重、是否使用胰岛素治疗、24～28周的OGTT结果以及孕6～13周(早孕期)、孕24～28周(中孕期)和孕32～36周(晚孕期)的空腹血脂检测结果进行记录，血脂检测包括血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-c)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-c)。随访直至分娩，并记录新生儿出生体重。

1.2.1 指标定义和分组

巨大儿指出生体重≥4 000g的新生儿。BMI=体重(kg)/身高(m)2，按美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)及世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的BMI分类：BMI 18.5～24.9kg/m2为正常体重， BMI≥25kg/m2为超重/肥胖。将研究对象分为孕前体重正常组(对照组)和孕前超重/肥胖组(超重肥胖组)。

1.2.2孕期血脂变化速度的计算公式

孕期血脂变化速度晚-早=(晚孕期的血脂水平-早孕期的血脂水平)/间隔孕周。

1.3统计学方法

用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差(χ±S)表示，两组间差异比较采用t检验，自身前后比较采用配对t检验。计数资料以频数和率表示，组间差异采用χ2检验。孕前BMI与孕期血脂变化速度的关系采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

210名GDM孕妇的平均年龄为33.31±4.05岁，平均孕前BMI为23.47±3.31kg/m2，新生儿平均出生体重为3 371.00420.49g。其中孕前超重和肥胖孕妇占29.52%，孕前体重正常孕妇占70.48%。超重肥胖组OGTT空腹和服糖后1h的血糖值、有糖尿病家族史和使用胰岛素治疗的比例高于正常组，文化程度则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而其他一般资料，包括年龄、孕次、产次、职业、家庭月收入、新生儿出生体重和巨大儿所占比例，超重肥胖组与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1两组母体特征和新生儿出生体重的比较[χ±S，n(%)]

Table 1Comparison of maternal characteristics and neonatal birth weight between two groups[χ±S，n(%)]

一般资料超重肥胖组(n=62)对照组(n=148)t/χ2P年龄(岁)33．97±4．2833．03±3．931．530．13孕次2．31±1．251．97±0．981．880．06产次1．44±0．531．34±0．481．160．25文化程度9．900．00　研究生3(4．84)34(22．97)　本科及以下59(95．16)114(77．03)职业3．000．08　在职52(83．87)136(91．89)　无业10(16．13)12(8．11)家庭月收入(元)1．890．39　<1000023(37．10)43(29．05)　10000～2000024(38．71)57(38．52)　>2000015(24．19)48(32．43)糖尿病家族史24(38．71)34(22．97)5．410．02OGTT血糖值(mmol/L)　空腹5．07±0．534．87±0．502．610．01　服糖后1h10．14±1．349．52±1．522．740．01　服糖后2h8．55±1．468．34±1．321．010．32胰岛素治疗11(17．74)9(6．08)6．900．01新生儿出生体重(g)3402．58±492．413357．77±387．520．640．53巨大儿7(11．29)7(4．73)3．020．08

2.2不同孕期GDM孕妇的血脂特点

2.2.1 GDM孕妇早孕期、中孕期和晚孕期血脂水平的变化

配对t检验结果显示，同一孕妇中孕期的TG、TC、HDL-c和LDL-c的水平皆高于早孕期，t值分别为19.34、24.74、15.54、12.82，均P<0.01；而晚孕期的TG、TC和LDL-c水平高于中孕期(t值分别为10.09、7.32、5.52，均P<0.01)， HDL-c水平则低于中孕期(t=-8.99，P<0.01)，见表2。此外，按照孕前BMI分组后，同一孕妇血脂指标的变化趋势仍相同。

表2不同孕期GDM孕妇的血脂水平变化(mmol/L,χ±S)

Table 2 Lipid level of GDM pregnant women in different trimester(mmol/L,χ±S)

项目TGTCHDL⁃cLDL⁃c早孕期1．35±0．514．49±0．801．51±0．322．43±0．68中孕期2．54±1．06a5．96±1．10a1．81±0．36a3．11±0．95a晚孕期3．19±1．01ab6．32±1．14ab1．66±0．27ab3．32±0．95ab

注：与早孕期相比，aP<0.01；与中孕期相比，bP<0.01。

2.2.2 孕前超重肥胖孕妇与孕前体重正常孕妇不同孕期的血脂水平和整个孕期血脂变化速度的比较

早孕期超重肥胖组的HDL-c水平低于对照组，LDL-c水平则高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，TG和TC水平与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3；中孕期超重肥胖组的TC和HDL-c水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，TG和LDL-c水平与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4；晚孕期超重肥胖组的TC低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，TG、HDL-c和LDL-c水平与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表5。此外，超重肥胖组整个孕期的TC和LDL-c增长速度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表6。Pearson相关性分析发现，孕前BMI分别与TC(r=-0.24，P<0.01)、LDL-c(r=-0.29，P<0.01)的变化速度呈反比，与HDL-c(r=0.21，P<0.01)的变化速度呈正比。

表3早孕期两组的血脂水平比较(mmol/L,χ±S)

Table 3Comparison of lipid level in first trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

组别例数(n)TGTCHDL⁃cLDL⁃c超重肥胖组621．42±0．464．54±0．711．42±0．282．60±0．65对照组1481．31±0．544．45±0．801．54±0．312．36±0．65t1．340．77-2．772．49P0．180．440．010．01

表4中孕期两组的血脂水平比较(mmol/L,χ±S)

Table 4Comparison of lipid level in second trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

组别例数(n)TGTCHDL⁃cLDL⁃c超重肥胖组552．67±0．735．69±1．141．72±0．342．91±0．99对照组1302．49±1．166．07±1．061．86±0．363．20±0．93t1．02-2．20-2．41-1．89P0．310．030．020．06

表5晚孕期两组的血脂水平比较(mmol/L,χ±S)

Table 5Comparison of lipid level in third trimester between two groups(mmol/L,χ±S)

组别　　　例数(n)TGTCHDL⁃cLDL⁃c超重肥胖组623．25±0．796．05±1．121．60±0．243．18±0．95对照组　　1483．24±1．186．40±1．091．67±0．283．35±0．93t　　　0．03-2．09-1．63-1．21P　　　0．980．040．110．23

表6两组孕期血脂变化速度的比较(mmol·L-1·w-1,χ±S)

Table 6Comparison of weekly increase in lipid level between two groups(mmol·L-1·w-1,χ±S)

组别　　　例数(n)TG晚-早TC晚-早HDL⁃c晚-早LDL⁃c晚-早超重肥胖组620．07±0．030．06±0．030．01±0．010．02±0．03对照组　　1480．08±0．040．08±0．040．01±0．010．04±0．03t　　-1．11-3．611．29-3．79P　　0．270．000．200．00

3讨论

3.1 GDM孕妇不同孕期的脂代谢特点

本研究发现，GDM孕妇中孕期的TG、TC、HDL-c和LDL-c的水平皆高于早孕期；而晚孕期的血脂指标中TG、TC和LDL-c水平高于中孕期，HDL-c水平则低于中孕期，差异有统计学意义(均P<0.05)。Shen等人[3]的一项前瞻性队列研究认为正常孕妇的TG、TC和LDL-c水平随着孕周进展逐渐增加，而HDL-c水平从早孕期(孕10～13周)到中孕期(孕22～28周)呈升高趋势，随后(孕30～35周)出现轻微下降趋势，与本研究存在一致性，说明GDM孕妇的血脂变化趋势可能与正常孕妇相似；同时这项研究还发现，GDM孕妇整个孕期的TG水平皆高于正常孕妇，TC和LDL-c只在早孕期高于正常孕妇，中晚期则低于正常孕妇，HDL-c水平则无显著差异。一项Meta分析研究也认为GDM孕妇整个孕期的TG水平都高于正常孕妇，但HDL-c水平在中晚孕期低于正常孕妇[2]。而最近一项巢式病例对照研究则发现GDM孕妇的HDL-c水平在整个孕期都明显低于正常孕妇；而TG的水平只在中早孕期明显高于正常孕妇，晚孕期则与正常孕妇无显著差异[4]。虽然目前研究结论尚不一致，可能与样本量、人种、检测孕周、是否空腹、治疗和血糖控制情况等多种因素有关，但均发现GDM孕妇的脂代谢水平与糖耐量正常孕妇存在差异，可能与GDM的发生发展相关。

3.2孕前超重肥胖对GDM孕妇血脂变化的影响

本研究发现，超重肥胖组早孕期的HDL-c水平明显低于对照组，LDL-c水平则明显高于对照组；而中晚孕期的TC水平明显低于对照组。在非孕期，肥胖通常与脂代谢紊乱相关，包括TG、TC和LDL-c水平的升高以及HDL-c水平的降低；而关于孕前超重肥胖与孕期血脂关系的研究结论尚不一致。Scifres等人[5]研究了孕妇早孕期和中孕期的血脂变化，发现超重肥胖孕妇的基线(孕13周前)TG、TC水平高于正常体重孕妇，而HDL-c水平则低于正常体重孕妇；但正常体重孕妇的TC和LDL-c的增长速度快于超重肥胖孕妇，因此中孕期的TC水平反而高于超重肥胖孕妇。由于此项研究未排除糖耐量正常孕妇，因此与本研究结论存在一定差异。最近一项前瞻性队列研究则发现无论是否患有GDM，肥胖孕妇TC、TG和LDL-c的增长速度都低于正常体重孕妇[6]。本研究也发现超重肥胖组整个孕期的TC和LDL-c增长速度低于对照组，并且孕前BMI与TC、LDL-c的变化速度呈反比，与HDL-c的变化速度呈正比。这就解释了为何超重肥胖孕妇早孕期血脂紊乱程度高于正常体重孕妇，但到中晚孕期两组的血脂紊乱差异却趋于减少。研究者认为肥胖和胰岛素抵抗导致的早孕期病理性高脂血症可能会改变正常的血脂代谢，但这种改变对胎儿供能，特别是对巨大儿的影响仍有待进一步研究。最近研究发现，母体肥胖和GDM都可独立地影响与胎盘脂肪酸摄取和代谢相关的mRNA表达，从而可能影响胎儿发育乃至远期健康[7]。一项2005年的研究认为即使血糖控制良好，孕前肥胖也可明显增加巨大儿的发生风险；但接受胰岛素治疗的肥胖孕妇的巨大儿发生率低于正常体重GDM孕妇。本研究发现，虽然超重肥胖组早孕期的脂代谢紊乱程度高于对照组，OGTT空腹、服糖后1h的血糖值和使用胰岛素治疗的比例也高于对照组，但新生儿出生体重和巨大儿所占比例与对照组相比无显著差异，可能与本研究的研究对象皆为接受医学营养治疗的GDM孕妇有关。由于本研究样本量有限，且为单中心研究，因此仍有待大规模的前瞻性队列研究来探讨GDM孕妇血脂变化的影响因素及其对新生儿出生体重的影响。

综上所述，本研究为GDM孕妇的脂代谢变化特点提供了进一步的研究证据：GDM孕妇的TG、TC和LDL-c水平随着孕周进展逐渐增加，而HDL-c水平从早孕期到中孕期呈升高趋势，随后出现下降趋势。并且孕前BMI与GDM孕妇的孕期血脂变化速度相关，孕前超重肥胖孕妇的TC和LDL-c增长速度皆低于正常体重孕妇。

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[5]Scifres C M,Catov J M,Simhan H N.The impact of maternal obesity and gestational weight gain on early and mid-pregnancy lipid profiles[J].Obesity,2014,22(3):932-938.

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