2005至2013年新疆产科出血孕产妇死亡特征分析

王小丽，丁　娟，王　磊

(新疆自治区妇幼保健院，新疆 乌鲁木齐 830002)

全世界每天约有830名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。据估计，在2015年大概有30.3万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡，大多数死亡本来是可以预防的，这些可预防的疾病包括产后出血、感染、妊娠高血压、不安全的人工流产等，占孕产妇死亡原因的75%[1-2]，仅产后出血占全球孕产妇死亡的1/4，是大多数低收入国家孕产妇死亡的主要原因[3]。中国妇幼卫生监测数据显示：2005至2013年我国死亡的孕产妇中产科出血构成比从44.70%降至28.20%，但仍然是孕产妇死亡的首位原因。新疆是中国孕产妇死亡的高发地区，本文通过分析新疆2005至2013年死亡孕产妇产科出血发生的流行病学特征，为减少产科出血导致的孕产妇死亡提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究中涉及孕产妇死亡的数据来自2005至2013年新疆84个县(市)“降消”项目网络直报中孕产妇死亡报告卡和县、地州和自治区级孕产妇死亡评审资料。研究对象为2005至2013年发生在新疆的死亡孕产妇，包括本地户籍的和在当地居住时间超过1年以上的非本地户籍死亡孕产妇。孕产妇死亡的定义沿用全国妇幼卫生监测办公室规定的从妊娠开始到产后42天内，不论妊娠时间和部位，包括任何与妊娠或妊娠处理有关原因、内外科疾病、计划生育手术、宫外孕、葡萄胎等导致死亡的妇女，不包括意外原因(车祸、中毒、自杀等)导致死亡的妇女。产科出血统计类型包括全国妇幼卫生监测办公室下发的孕产妇死亡报告卡中死因分类为异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、宫缩乏力、胎盘滞留、软产道裂伤、晚期产后出血8种疾病，将后4种记为产后出血。

1.2数据提取

所有资料通过县级、地州级和自治区级妇幼保健机构三级网络逐级上报审核，对死亡孕产妇的主要疾病诊断和根本死因一一核实，以自治区级孕产妇死亡评审结果作为最终死亡诊断。孕产妇死亡疾病诊断标准执行国际疾病分类第10次修订版本(ICD-10)的规定。

1.3统计学方法

网络直报数据经审核无误后导入SPSS 13.0软件，进行描述性统计分析，P<0.05认为有统计学意义。

2结果

2.1产科出血死亡孕产妇的一般情况

2005至2013年新疆报告的死亡孕产妇为833例，产科出血导致的死亡为270例，占总死亡数的32.41%，其中南疆三地州(喀什地区、和田地区和克州)产科出血死亡孕产妇为207人，占产科出血死亡孕产妇的76.67%。在产科出血死亡孕产妇中维吾尔族占86.30%，年龄小于20岁和大于35岁者占24.44%，文盲和小学文化程度者占31.11%，家庭年人均收入<1 000元占54.81%，有多次妊娠分娩史者占68.52%，未接受产前保健者占29.63%，未完成规定次数产前检查者占73.70%，非新法接生者占23.18%。

2.2产科出血各死因构成与变化情况

2.2.1 2005至2013年新疆产科出血死因构成

依次为产后出血占64.81%(其中宫缩乏力20.74%，胎盘滞留25.19%，软产道裂伤1.85%，晚期产后出血17.04%)，子宫破裂占15.19%，胎盘早剥占9.26%，前置胎盘占8.89%，异位妊娠占1.85%，见表1。

表12005—2013年产科出血原因构成(%)

Table 1 Composition of reasons of obstetric hemorrhage during 2005-2013(%)

年度产后出血子宫破裂胎盘早剥前置胎盘异位妊娠2005100．000．000．000．000．00200673．910．008．7017．390．00200772．9216．676．254．170．00200869．2317．952．565．135．13200973．336．6713．336．670．00201062．1616．225．4110．815．41201139．3927．2718．1812．123．03201263．0415．2213．048．700．00201365．3811．5411．5411．540．00合计64．8115．199．268．891．85

2.2.2产科出血死亡率的变化情况

新疆产科出血死亡率从2005年的1.31/10万升高至2013年的7.09/10万，平均死亡率为10.00/10万，死亡率2007年达峰值后波动下降趋势。以2007年为节点，比较2005至2007年和2008至2013年两个时间段产科出血死亡率的变化，从9.93/10万下降到10.02/10万，有统计学差异(χ2=16.17，P<0.05)，其中产后出血死亡率从7.38/10万下降到6.14/10万，有统计学意义(χ2=28.45，P<0.05)，进一步对引起产后出血的宫缩乏力、胎盘滞留、软产道裂伤的三大常见原因进行分析，发现2008至2013年胎盘滞留(0.15/10万)和软产道裂伤(1.94/10万)的死亡率低于2005至2007年(0.27/10万及4.03/10万)，有统计学意义(χ2值分别为10.92、17.23，均P<0.05)，见表2。

表2　　2005-2013年产科出血死亡率变化情况(/10万)

2.3产科出血死亡孕产妇的分娩与死亡地点

2005至2013年产科出血死亡孕产妇家中分娩率从100%下降到13.04%，住院分娩率从0上升到2013年的78.26%，其中在区县级医院和省级医院的比例逐年增加，分别从0到47.83%和0到17.39%，呈现出向区县级和省级医院集中的趋势。产科出血孕产妇的死亡地点主要分布在区县级医院和途中，同样呈现出向区县级和省级医院集中的趋势，见图1。

2.4产科出血孕产妇死亡评审结果

270例死亡评审结果为224例病例为可避免死亡，占82.96%，影响死亡的前3位因素为县级医疗保健机构的知识技能(44.44%)，个人家庭的态度(19.63%)和乡镇卫生院知识技能(10.37%)。医疗机构知识技能问题主要表现在基层接产人员存在着产程观察不仔细、不会准确估计产科出血量、滥用催产素和米索前列醇、产后观察不认真、血源不足等问题，见表3。

表3首位影响死亡的因素构成

Table 3Composition of factors affecting mortality

影响因素例数(n)构成比(%)个人、家庭　知识技能238．52　态度5319．63　资源41．48医疗保健机构　县级知识技能　乡级知识技能12044．44　乡级管理2810．37　县级人员态度103．70　县级人员管理41．48　省级知识技能41．48　其他医疗因素93．33社会其他各部门10．37其他51．85

图12005至2013年产科出血死亡孕产妇的死亡地点构成

Fig.1Composition of place of maternal mortality for obstetric hemorrhage during 2005-2013

3讨论

3.1新疆产科出血死亡的特点

产科出血是严重的产科疾病，是长期以来威胁孕产妇健康的主要疾病，因产科出血死亡的孕产妇大部分发生在产后，导致产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。世界卫生组织相关资料显示产后出血约占低收入国家孕产妇死因的30%，产后出血发生的主要原因在于低收入地区缺乏助产人员和设备,或助产人员没有掌握必要的助产技术[4]。在本研究中新疆死亡孕产妇死亡的首位死因为产科出血(32.41%)，高于全国同期水平，其中产后出血占产科出血死亡数的64.81%，宫缩乏力是引起产后出血的最常见因素，主要分布在新疆经济文化、医疗卫生技术落后的南疆三地州，符合既往文献报道。2011年徐敏霞、杨彩虹等人研究证实经济困难、文化程度低、生育年龄偏大或偏小、经产妇、未按期进行产检、非正规人员接产、诊治及转诊延误是产后出血的相关因素。

3.2新疆防治产科出血的措施与效果

产科出血是导致孕产妇死亡的重要疾病，大部分产科出血能够通过早期发现及时处理，有效减少孕产妇死亡。在本研究中产科出血死亡孕产妇的病历中普遍存在着产程记录不全，产后出血量不准确等不符合产科操作的情况，可避免死亡占82.96%，说明新疆孕产妇死亡下降还有较大空间。虽然，新疆针对孕产妇死亡的产科出血、妊娠期高血压疾病等常见疾病，开展了全区产科和妇保科人员强化培训工作，重点培训徒手剥离胎盘，催产素的规范使用，强调助产机构在产妇分娩后必须检查软产道等产科操作常规，取得了较明显的成效，产科出血死亡率自2007年后逐年下降。但是本文也观察到异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘和产后宫缩乏力没有发生变化，说明对这些疾病的筛查仍不够重视，还需要相关专项技能培训。

3.3产科出血对医疗保健机构的挑战

本资料显示死亡孕产妇分娩和死亡地点均出现从家中到医疗保健机构集中的情况，尤其是2009年住院分娩补助项目实施后，省、县、乡医疗保健机构中产科出血死亡孕产妇分娩和死亡的比例明显增加，特别是死于途中的比例大幅下降，说明孕产妇在自我保健意识，乡镇卫生院在转诊等方面有了明显的进步。随着住院分娩项目的深入开展和单独二胎政策的实施，高龄、多产、有剖宫产史、贫困等有产科出血的高危因素的住院分娩孕产妇将会大量增加，以县级医院为主的各级助产机构将会面临产科出血增加的压力。2012年《世界卫生组织与国际妇产科联盟关于产后出血的预防与治疗指南》提到：“与期待疗法相比，积极处理第三产程可以明显缩短第三产程，降低产后出血发生率，减少产后出血量及输血量”[4]。中华人民共和国卫生部-联合国儿童基金会“母子系统保健项目”在《产科出血防治适宜技术指南》中认为每一位孕产妇都有发生产后出血的可能，但如有一种或者多种危险因素存在时，则更易发生产后出血，因此各县级助产机构应按照《产后出血预防与处理指南(2014)》开展产科人员相关知识技能培训，在孕产期全程做好产科出血高危因素筛查，积极提前做好人员技能、药品、血源的准备，加强高危孕产妇多学科联合监测管理、产科团队的应急救治反应能力，对危重孕产妇的救治和降低孕产妇死亡率有重要作用[5]。此外要针对农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查工作开展不足，完善高危门诊的设置，加强对民营医院及乡镇医院的管理，规范高危因素筛查及管理，减少产科出血的发生[6]。

3.4加强人群健康教育

本研究显示孕产妇个人和家庭的态度是孕产妇死亡的第二位影响因素(19.63%)，同时资料表明：产后出血的发生率随着产妇的年龄增加而增加，多次人工流产史、过早进行性生活、阴道炎症未经治疗而受孕者会增加胎盘粘连发生，导致胎盘因素所致的产后出血[7]。因此产前保健医生还需产前保健门诊做好孕妇宣教，尤其是加强农村妇女的孕产期保健，甄别高危孕妇，进行高危管理，并教会孕产妇识别产科出血危险征兆和就诊机构，一旦出现不适要立即就诊，为医疗机构赢得救治时间，减少可避免死亡。

综上所述，新疆产科出血仍有较大的下降空间，做好产科专业技术人员培训，加强围产期保健，做好高危因素筛查，为孕产妇提供适宜保健知识，是现阶段降低产科出血导致孕产妇死亡率的重要措施。

[参考文献]

[1]Alkema L,Chou D,Hogan D,etal.Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group[J].Lancet,2016,387(10017):462-474.

[2]Say L,Chou D,Gemmill A,etal.Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis[J].Lancet Glob Health,2014,2(6): e323-e333.

[3]World Health Organization.WHO multicountry survey on maternal and newborn health 2010-2012[EB/OL].[2016-12-05].http://www.who.int/reproductiv￣ehealth/topics/maternal_perinatal/whomcs/en/.

[4]李奎,杨慧霞.世界卫生组织与国际妇产科联盟关于产后出血的预防与治疗指南及解读[J].中华围产医学杂志,2013,16(8):465-468.

[5]周霓,劳诚毅.南宁市2008至2012年孕产妇死亡分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):432-434.

[6]高群,宋波,熊玮仪,等.农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查现状调查[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):429-431.

[7]王玥.产后出血的危险因素分析和预防措施研究[J].天津医药,2013,41(9):924-926.