抗血管内皮生长因子联合Ahmed引流阀植入术治疗新生血管性青光眼

马传勇，陈梅珠，查志伟

0 引 言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种高致盲性继发性青光眼。在虹膜和房角形成新生血管，从而导致房水流出受阻，继而引发眼内压增高。其主要发病机制是眼后段供血不足，主要继发于糖尿病视网膜病变增殖期或缺血性视网膜静脉阻塞。而新生血管的形成则是由于上述疾病导致细胞因子间的平衡被打破所致，例如血管生成因子、抗血管生成因子(色素上皮衍生因子)[1]。目前，NVG的治疗主要有全视网膜光凝术、睫状体冷凝术、单纯抗青光眼手术等，然而NVG其治疗成功率低，预后较差，其单纯滤过性手术的成功率仅为11%～33%[2]。最近，一些研究发现玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可应用于NVG的治疗[3-6]。本研究通过观察NVG进行玻璃体腔注射抗VEGF后7 d，进行Ahmed青光眼引流阀植入术，并择机行视网膜光凝术，探讨玻璃体腔注射抗VEGF联合Ahmed青光眼引流阀植入术在NVG治疗中的远期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象对我院2016年1月至2017年7月收治的NVG患者19例20眼进行回顾性分析，其中男11眼(55%)，女9眼(45%)，平均年龄49.5(39～65)岁。所有患者入院均行视力、眼压、前房角镜、眼部B超等检查。纳入标准：①受试者均知情同意，医从性好，能够定期复查；②年龄范围在39～65岁之间；③术前均使用2～3种降眼压药水，但眼压控制欠佳。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②伴有其他严重全身疾病或凝血系统功能异常患者，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白 > 8%的糖尿病患者；③眼部有急性炎症；④虹膜角膜内皮综合征(ICE)；⑤有眼部穿通伤病史或有玻璃体手术史的患者。19例20眼中原发病为：糖尿病视网膜病变(增殖期)10眼(50%)，缺血性视网膜静脉血管阻塞9眼(45%)，静脉阻塞型视盘血管炎1眼(5%)，其中13眼(65%)伴有玻璃体积血。所有患者入院时均因高眼压造成有不同程度的视力下降、眼胀及头痛，检查均可见虹膜表面及房角新生血管生长伴部分房角粘连，视力：光感者3眼，手动/眼前者4眼，指数/1 m者8眼，指数/1～0.1 m者5眼。患者平均眼压(45.00±3.60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中40～55 mmHg 17眼，>55 mmHg 3眼。

1.2方法术前常规行血、尿常规、心肺功能、血生化等全身检查，及眼科视力、屈光度、眼压、眼部B超、超声生物显微镜(UBM)等检查。糖尿病患者术前继续给予常规血糖控制，所有患者均予左氧氟沙星滴眼液滴术眼，3～5次/d；术前清洁结膜囊。①所有患者先进行抗VEGF(康柏西普)玻璃体腔注射术，具体操作: 用雷珠单抗专用一次性无菌注射器，于颞下象限角膜缘后3.5～4 mm 部位经结膜、巩膜向眼球中心方向穿刺入玻璃体腔约1 cm并注药0.05 mL，拔针后压迫观察片刻，次日测眼压。②1周后行13眼(伴玻璃体积血者)行玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)+视网膜光凝+Ahmed引流阀植入术；具体方法：常规消毒术野、铺无菌巾，贴手术膜，结膜囊表面麻醉和球后麻醉后，常规建立25G三通道，尽量彻底切除玻璃体腔内血性玻璃体后，行视网膜周边大部及可见新生血管处激光光凝，拔除套管，检查有无渗漏，恢复眼压；植入Ahmed引流阀：做以颞上象限穹隆部为基底角膜缘为切口的结膜瓣10 mm×15 mm，分离结膜瓣下组织至眼球赤道部，结膜瓣下置0.04%丝裂霉素棉片5 min后，0.9%等渗盐水约50～60 mL冲洗创面，检查及由引流管灌注冲洗减压阀管部和体部，于颞上方暴露巩膜面距角巩缘8～10 mm通过减压阀固定孔缝合固定体部前缘，引流管指向1～2点相对应创面角巩缘，于该处制作一基于角膜缘的约1/2厚、6 mm×5 mm 板层巩膜瓣；达角巩膜缘内0.5 mm，于板层下角膜缘处，用25G针头穿刺进入前房针尖平行于虹膜面进入前房，注入黏弹剂后，通过该切口将适当长度的引流管斜面朝向角膜内表面插入前房，确保引流管与虹膜面平行而不与角膜内皮接触，将巩膜瓣覆盖于角膜缘处引流管上，并于瓣两角及两腰上用10-0 尼龙线间断原位固定缝合，缝合结膜切口。另7眼单行Ahmed引流阀植入术，并于术后1个月行眼底血管荧光造影检查，根据眼底情况对无灌注区行视网膜激光光凝术。术毕结膜下注射地塞米松 2.5 mg及庆大霉素 2万U，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术后常规给予左氧氟沙星眼液及醋酸泼尼松龙眼液(50 mg/5 mL)，4次/d。共2周。记录术中及术后并发症情况，术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月时非接触眼压、矫正视力、虹膜表面新生血管生长情况。

2 结 果

2.1术后眼压20眼术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月随访时的平均眼压值与术前眼压相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。20眼中有1眼在6个月随访时眼压达(30.00±3.51)mmHg，给予2种降眼压眼液及全视网膜激光光凝治疗后，至12个月复诊时可控制眼压<21 mmHg。

时间眼压术前45.00±3.60术后1周12.00±2.21*术后1个月15.20±1.79*术后3个月16.52±1.35*术后6个月17.28±3.17*术后12个月19.00±2.31*与术前比较,*P<0.05;1mmHg=0.133kPa

2.2术后视力20眼术后12个月随访时矫正视力：光感消失者1眼(5%)，光感者4眼(20%)，手动/眼前者3眼(15%)，指数/眼前者 3眼(15%)，0.1～0.2者5眼(25%)，0.2～0.3者4眼(20%) 。其中视力比术前提高者8 眼(40%)，保持不变者7 眼(35%)，下降者4眼(20%)，光感丧失1眼(5%)。

2.3虹膜新生血管生长情况术后虹膜表面新生血管消失者17眼(85%)，至12个月随访时均未出现明显生长; 3眼(15%)在12个月随访时可见再次有瞳孔缘细小新生血管扩大生长趋势，再次给予全视网膜激光光凝，新生血管大部消退，

2.4术后视网膜激光光凝术13例患者于Ahmed引流阀植入术术中联合PPV及视网膜周边大部及可见新生血管处激光光凝，术后1个月根据荧光造影结果补充激光光凝，7例患者于Ahmed植入术后择期行眼底血管荧光造影检查，根据眼底情况行视网膜无灌注区激光光凝或全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation,PRP)。

2.5术后并发症情况术后早期出现浅前房 11眼(55%)，前房出血 3眼(15%)，引流阀阻塞 2眼(10%)，给予对症治疗后均恢复。至末次随访，出现滤过泡瘢痕1 眼(5%)。

3 讨 论

目前，NVG的治疗效果往往难以达到令人满意的效果。但由于NVG可在短期内引起眼压的大幅升高，如无法及时控制眼压，将严重损害视觉功能。对于NVG患者，临床上首先考虑使用抗青光眼药物控制眼内压，因为降低眼压是唯一经严格证实的青光眼有效治疗方法[7]。如局部β-肾上腺素能拮抗剂、α-2受体激动剂和局部或口服碳酸酐酶抑制剂。这些药物可通过抑制房水生成、增加葡萄膜巩膜途径的流出发挥作用。但往往无法将眼压控制到理想的程度，因此，抗青光眼手术在NVG的治疗中十分必要。然而，临床观察发现，常规抗青光眼手术的治疗效果同样欠佳。这是由于NVG患者的房角及虹膜表面形成了大量的毛细血管，这些新生血管十分脆弱，手术中眼内压力的变化，即可导致血管破裂出血，因此术中及术后前房出血的发生率较高。与此同时，新生血管的破裂意味着血-房水屏障的破坏。这些因素都可能刺激纤维血管膜的进一步形成，当纤维血管膜覆盖滤过口时，将导致滤过手术失败。

目前玻璃体腔注射抗VEGF治疗NVG逐渐成为眼科医生的关注点。玻璃体腔注射抗VEGF可直接降低眼内VEGF水平，同时促进虹膜及视网膜新生血管消退。Wakabayashi等[8]报道，玻璃体腔注射贝伐单抗对处于开角型青光眼期的NVG患者可以稳定虹膜新生血管，并控制眼压。Sahyoun等[9]研究显示，术前玻璃体腔注射抗VEGF不会使NVG患者眼压得到更好的控制，但显著降低了术后前房出血的发生率。而Arcieri等[10]研究显示抗青光眼术前注射抗VEGF的NVG患者，术后降眼压药物使用种类更低。

有学者认为，全视网膜激光光凝术(PRP)是NVG治疗成功的关键，如不能减少因视网膜缺血而过度释放的VEGF，NVG将无法从根本上得到控制[11-12]。抗VEGF药物联合抗青光眼手术，可以在短期内有效的控制眼压，对维持视功能较好[13]。也有学者认为开角型青光眼期应以完成PRP为目标，以抗VEGF治疗和抗青光眼手术为核心的综合治疗方案[14]。

本研究中19例(20眼)患者在玻璃体腔注射雷珠单抗后7 d内，虹膜新生血管明显消退，减少了术中前房出血的发生风险，因此术后炎症反应更低，早期眼压控制效果显著。

玻璃体腔注射抗VEGF可在短期内有效降低VEGF浓度，同时促进眼内新生血管消退，但作用无法持久。本研究中13例患者Ahmed引流阀植入术中行玻璃体切割术，联合视网膜周边大部及可见新生血管处激光光凝，余7例在术后根据眼底血管荧光造影情况，对无灌注区逐步行视网膜激光光凝术,避免了因原发病导致的VEGF持续释放，从而促进术后眼压长期稳定，因尽量避免了全视网膜光凝，故尽可能保留了有效的视网膜功能。但必须加强患者的定期复查，必要时可进一步行全视网膜光凝。

综上所述，玻璃体腔注射抗VEGF是NVG患者行Ahmed引流阀植入术术前有效的辅助措施[15]。联合视网膜激光光凝术，可长期、稳定、有效地控制眼压。

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